Cosa si intende per vescica iperattiva?
Il termine vescica iperattiva è stato coniato dalla I.C.S. (International Continence Society) nel 2002 per indicare una sindrome clinica caratterizzata da:
- Urgenza minzionale (desiderio urgente, improvviso, spesso irrefrenabile di urinare);
- Aumento della frequenza minzionale, diurna e/o notturna.
Tali sintomi si possono presentare nello stesso paziente, singolarmente od in associazione, ad incontinenza da urgenza, in assenza di fattori metabolici (diabete) e/o patologici ( neoplasie vescicali, od infezioni urinarie.)
Epidemiologia:
In Italia sono circa tre milioni le persone affette da questa sindrome, uomini e donne, anche di giovane età.
In generale, dai dati provenienti dalla letteratura, la prevalenza generale di questa sindrome, non differirebbe significativamente fra i sessi, anche se nelle donne si manifesta più frequentemente come urgenza minzionale associata o meno ad incontinenza, mentre negli uomini il sintomo più spesso lamentato è l’aumento della frequenza minzionale diurna e/o notturna.
Nonostante questa patologia abbia un impatto sulla qualità della vita sociale e di relazione, sul sonno ed inoltre sullo stato mentale, solo una minima parte si rivolge al medico, ginecologo od urologo, od al proprio medico di famiglia, pertanto spesso è difficile valutarne la reale vastità.
Cause:
Le cause possono essere diverse, alcune ancora ignote, ma tutte fanno capo ad una alterata funzionalità del muscolo di cui è fatta la vescica: Il Detrusore.
La vescica normalmente funziona attraverso un coordinamento complesso di fattori muscolo-scheletrici, neurologici e psicologici che permettono il riempimento e lo svuotamento vescicale nel momento e nel luogo più appropriato.
È fondamentale l’integrità delle funzioni neuroanatomiche e neurofisiologiche, sia nella fase di riempimento che nello svuotamento vescicale.
Queste funzioni sono controllate in gran parte dal sistema nervoso autonomo periferico, con segnali modulatori che provengono dai nervi sensitivi della vescica e dell’uretra, e dal S.N.C. (sistema nervoso centrale).
Si ritiene infatti che a livello della corteccia frontale sia localizzato proprio il controllo volontario della minzione.
Nella vescica iperattiva avviene la perdita di questo controllo, pertanto il detrusore non più regolato può contrarsi autonomamente durante od al termine del riempimento vescicale, tanto che, talvolta anche il presentarsi dello stimolo può determinare immediatamente una minzione.
La contrazione detrusoriale può presentarsi spontaneamente o essere innescata da eventi specifici come la tosse, il lavaggio delle mani, i cambiamenti di postura o posizione, l’orgasmo.
La vescica iperattiva può essere una conseguenza diretta di lesioni del midollo spinale o di malattie neurologiche come il Morbo di Parkinson o la Sclerosi Multipla (vescica neurologica iperreflessica), ma anche di patologie organiche come le infezioni croniche delle vie urinarie, la presenza di calcoli o di neoplasie vescicali, o anche dell’iperplasia prostatica negli uomini, tutte patologie che possono manifestarsi con la medesima sintomatologia.
Quando non è legata al alcun fattore evidenziabile si parla di vescica iperattiva idiopatica.
Sono molti i fattori di rischio associati:
- l’obesità
- la menopausa
- l’enuresi infantile
- il fumo di sigaretta
- pregressi interventi chirurgici uro-ginecologici.
Diagnosi:
Una corretta diagnosi di vescica iperattiva prevede alcune tappe fondamentali:
- Anamnesi e quadro clinico: sintomatologia riferita dal paziente, diario minzionale, impatto sulla qualità della vita;
- Esame obiettivo;
- Esami diagnostici di I e II livello.
Nonostante la maggior parte di questi pazienti non si rivolge subito al medico, per l’errata convinzione che questi disturbi siano legati all’invecchiamento o, spesso, per l’eccessivo imbarazzo, un colloquio approfondito con delle domande mirate è il primo passo per comprendere l’esatta natura del problema:
- Ha avuto negli ultimi mesi perdite involontarie di urina?
- Urina molto spesso durante il giorno o si alza più volte durante la notte?
- Le capita di avere urgente, irrefrenabile, improvviso bisogno di urinare?
- Raggiunge in tempo la toilette dopo il bisogno di urinare?
La risposta positiva anche ad una sola di queste domande impone maggiori approfondimenti diagnostici, anche perché la combinazione dei sintomi tipici della vescica iperattiva, in particolare l’urgenza, può essere dovuta anche ad altre forme di disfunzioni vescico-uretrale.
È quindi di fondamentale importanza una valutazione del paziente nella sua globalità.
Una raccolta anamnestica attenta e mirata insieme al diario minzionale permette di inquadrare l’entità e la percezione dei sintomi urinari.
Oltre al numero delle minzioni diurne e notturne e agli episodi di incontinenza, è necessario che il paziente segnalino anche gli episodi di urgenza considerati il sintomo chiave del problema.
Vanno tenuti in considerazione anche la funzionalità intestinale, i pregressi interventi chirurgici ed in particolare quelli del tratto genitourinario, le problematiche ambientali e sociali, l’assunzione di farmaci.
L’esame obiettivo comprende:
- l’ispezione e la palpazione addominale;
- l’esame perineale per valutare la sensibilità e la funzione dei muscoli del pavimento pelvico;
- l’esplorazione rettale per valutare il tono dell’ano e nell’uomo la ghiandola prostatica;
- l’esplorazione vaginale per indagare sulla eventuale presenza di prolassi e sulla condizione estrogenica;
- lo stress test al fine di escludere una coesistente Incontinenza da sforzo.
Gli esami diagnostici di I livello servono ad escludere la presenza di patologie organiche rilevanti e comprendono:
- Esame delle urine completo con urinocoltura;
- Citologia urinaria su tre campioni;
- Ecografia renale e vescicale con valutazione del residuo post-minzionale.
Gli Esami diagnostici di II livello:
Sono rappresentati dallo studio urodinamico completo e da eventuale cistoscopia per escludere in modo chiaro patologie neoplastiche vescicali.
L’Esame urodinamico è l’unico esame che permette fare diagnosi definitiva di vescica iperattiva poiché fornisce una registrazione grafica della funzionalità vescicale attraverso una valutazione della sensibilità propriocettiva, della capacità e della compliance vescicale, ma soprattutto permette di visualizzare la presenza di contrazioni iperattive del detrusore altrimenti non evidenziabili.
Terapia:
La vescica iperattiva idiopatica trova una buona risoluzione nel trattamento conservativo attraverso:
- terapia farmacologica;
- terapia farmacolocica in associazione a riabilitazione perineale.
La terapia farmacologica dei sintomi di urgenza, frequenza ed incontinenza da urgenza è rappresentata principalmente dai farmaci antimuscarinici che hanno un’azione antagonista sui recettori muscarinici localizzati nel detrusore e nell’epitelio vescicale.
Si pensa infatti che l’abnorme stimolazione di questi recettori M2 ma soprattutto M3 è alla base delle contrazioni involontarie tipiche della vescica iperattiva.
Naturalmente questi farmaci non sono esenti da controindicazioni come il glaucoma ad angolo chiuso, il reflusso gastroesofageo e la stipsi ostinata e da effetti collaterali come la secchezza della fauci e lacrimale.
La terapia riabilitativa perineale (Elettrostimolazione funzionale e biofeedback), aiuta ad inibire le contrazioni involontarie della vescica sviluppando contrazioni antagoniste da parte dei muscoli del pavimento pelvico attraverso una serie di esercizi che ne migliorano il tono, la forza, la resistenza, il trofismo.
Questa tecnica aiuta, inoltre, attraverso la presa di coscienza del perineo, anche ad imparare a sopprimere, o ad ignorare, il desiderio di urinare, attivando il riflesso di chiusura allo sforzo di cui è dotata la muscolatura perineale.
Da più di 20 anni si pratica la Neuromodulazione dei nervi periferici come la Stimolazione del nervo tibiale e la Neuromodulazione sacrale.
La Stimolazione del nervo tibiale posteriore secondo Stoller (SANS: Stoller’s Afferent Nerve Stimulation) è un trattamento riabilitativo approdato in Europa relativamente di recente.
La neuromodulazione viene ottenuta stimolando il nervo tibiale posteriore in prossimità della caviglia. Tale nervo contiene fibre sensitive e motorie che originano dalla radici spinali che vanno da L4 a S3 da cui partono fibre per l’innervazione della vescica.
Pertanto la stimolazione ripetitiva di questo nervo, permette di attivare una stimolazione riflessa a livello del detrusore e del collo vescicale attivando i nervi parasimpatici che originano a livello spinale.
Tale terapia rappresenta quindi una valida alternativa in tutte quelle disfunzioni vescicali anche su base neurologica che per la severità e la complessità dei sintomi rappresentano spesso un problema clinico di difficile risoluzione, e poiché non presenta effetti collaterali né controindicazioni è attuabile anche in età pediatrica.
La Neuromodulazione sacrale è un’efficace terapia di secondo livello per i pazienti affetti da vescica iperattiva che non risultino responsivi a null’altra terapia.
Consiste nell’impiantare uno stimolatore collegato ad un elettrodo posizionato sulle radici dei nervi sacrali S3-S4 le quali modulano l’attività nervosa del pavimento pelvico, della vescica, dello sfintere urinario eseguibile in centri altamente specializzati.
Si segnala inoltre la terapia con instillazione intravescicale di tossina botulinica o di capsaicina.
Dr.ssa Romana Vallone