VESCICA IPERATTIVA:
UNA PATOLOGIA SOTTOSTIMATA
La “vescica iperattiva”, termine coniato per la prima volta nel 2002 dalla I.C.S. (International Contenence Society) è una condizione patologica che interessa circa 50 milioni di persone in tutto il mondo.
È caratterizzata principalmente dai seguenti sintomi:
• aumento della frequenza urinaria diurna e notturna;
• urgenza minzionale intesa come bisogno urgente, improvviso spesso imperioso, di urinare, associato o meno a incontinenza urinaria.
Colpisce adulti di tutte le età, soprattutto donne, e talvolte può interferire con il sonno, il lavoro, i viaggi, l’attività sessuale, la vita di relazione, le interazioni sociali.
Per quanto la maggior parte non abbia mai avuto un episodio di incontinenza, queste persone sono tormentate dai sintomi di frequenza e urgenza, tanto da modifiare il proprio stile di vita, adottando meccanismi di adattamento preventivo:
• iniziano ad andare in bagno in maniera “difensiva”, cioè prima di lasciare il luogo di lavoro, di uscire di casa o di andare in qualunque altro posto;
• limitano i propri spostamenti quotidiani ai soli luoghi e percorsi in cui conoscono la collocazione dei servizi igienici (“mappatura delle toilette”);
• riducono l’assunzione di liquidi;
• evitano l’intimità sessuale;
In Italia le persone affette da vescica iperattiva sono circa 3 milioni, uomini e donne, anche di giovane età. Nelle donne si manifesta più frequentemente come urgenza minzionale associata o meno a incontinenza, mentre negli uomini il sintomo più spesso lamentato è l’aumento della frequenza diurna e/o notturna.
Nonostante tutto, ancora oggi una minima parte si rivolge al medico, ginecologo o urologo, sia per la convinzione errata che i disturbi del controllo vescicale facciano parte integrante dell’invecchiamento e non ci sia niente da fare, sia perché è troppo imbarazzante parlarne anche solo al medico di famiglia.
CAUSE
Le cause possono essere diverse, alcune ancora ignote, ma tutte fanno capo a un’alterata funzionalità del muscolo di cui è fatta la vescica: il detrusore.
La vescica normalmente funziona attraverso un coordinamento complesso di fattori muscolo scheletrici, neurologici e psicologici che permettono il riempimento e lo svuotamento vescicale nel momento e nel luogo più appropriato.
È fondamentale l’integrità delle funzioni neuroanatomiche e neurofisiologiche, sia nella fase di riempimento sia nello svuotamento vescicale.
Queste funzioni sono controllate in gran parte dal sistema nervoso autonomo periferico, con segnali modulatori che provengono dai nervi sensitivi della vescica e dell’uretra, e dal S.N.C. (sistema nervoso centrale).
Si ritiene infatti che a livello della corteccia frontale sia localizzato proprio il controllo volontario della minzione.
Nella vescica iperattiva avviene la perdita di questo controllo, pertanto il detrusore non più regolato può contrarsi autonomamente durante o al termine del riempimento vescicale, tanto che, talvolta anche il presentarsi dello stimolo può determinare immediatamente una minzione. La contrazione detrusoriale può presentarsi spontaneamente o essere innescata da eventi specifici come la tosse, il lavaggio delle mani, i cambiamenti di postura o posizione, l’orgasmo.
La vescica iperattiva può essere una conseguenza diretta di lesioni del midollo spinale o di malattie neurologiche come il morbo di Parkinson o la Sclerosi Multipla (vescica neurologica iperreflessica), ma anche di patologie organiche come le infezioni croniche delle vie urinarie, la presenza di calcoli o di neoplasie vescicali, o anche dell’iperplasia prostatica negli uomini, tutte patologie che possono manifestarsi con la medesima sintomatologia.
Quando non è legata al alcun fattore evidenziabile si parla di vescica iperattiva idiopatica.
Sono molti i fattori di rischio associati: l’obesità, la menopausa, l’enuresi infantile, il fumo di sigaretta, pregressi interventi chirurgici uro-ginecologici.
DIAGNOSI
Una corretta diagnosi di vescica iperattiva prevede alcune tappe fondamentali:
– ANAMNESI e QUADRO CLINICO: sintomatologia riferita dal paziente, diario minzionale, impatto sulla qualità della vita;
– ESAME OBIETTIVO;
– ESAMI DIAGNOSTICI di I e II livello.
Nonostante la maggior parte di questi pazienti non si rivolga subito al medico, per l’errata convinzione che i disturbi siano legati all’invecchiamento o, spesso, per l’eccessivo imbarazzo, un colloquio approfondito con domande mirate è il primo passo per comprendere l’esatta natura del problema:
• ha avuto negli ultimi mesi perdite involontarie di urina?
• urina molto spesso durante il giorno o si alza più volte durante la notte?
• le capita di avere urgente, irrefrenabile, improvviso bisogno di urinare?
• raggiunge in tempo la toilette dopo il bisogno di urinare?
La risposta positiva anche a una sola di queste domande impone maggiori approfondimenti diagnostici, anche perchè la combinazione dei sintomi tipici della vescica iperattiva, in particolare l’urgenza, può essere dovuta anche ad altre forme di disfunzioni vescico-uretrale.
È quindi di fondamentale importanza una valutazione del paziente nella sua globalità.
Una raccolta anamnestica attenta e mirata insieme al diario minzionale permette di inquadrare l’entità e la percezione dei sintomi urinari. Oltre al numero delle minzioni diurne e notturne e agli episodi di incontinenza, è necessario che il paziente segnali anche gli episodi di urgenza considerati il sintomo chiave del problema.
Vanno tenuti in considerazione anche la funzionalità intestinale, i pregressi interventi chirurgici e in particolare quelli del tratto genitourinario, le problematiche ambientali e sociali, l’assunzione di farmaci.
L’ESAME OBIETTIVO comprende:
• l’ispezione e la palpazione addominale;
• l’esame perineale per valutare la sensibilità e la funzione dei muscoli del pavimento pelvico;
• l’esplorazione rettale per valutare il tono dell’ano e nell’uomo la ghiandola prostatica;
• l’esplorazione vaginale per indagare sulla eventuale presenza di prolassi e sulla condizione estrogenica;
• lo stress test al fine di escludere una coesistente incontinenza da sforzo.
Gli esami diagnostici di I livello servono ad escludere la presenza di patologie organiche rilevanti e comprendono:
• esame delle urine completo con urinocoltura;
• citologia urinaria su tre campioni;
• ecografia renale e vescicale con valutazione del residuo post-minzionale.
Gli esami diagnostici di II livello sono rappresentati dallo studio urodinamico completo e da eventuale cistoscopia per escludere in modo chiaro patologie neoplastiche vescicali.
L’esame urodinamico è l’unico esame che permette di fare diagnosi definitiva di vescica iperattiva poiché fornisce una registrazione grafica della funzionalità vescicale attraverso una valutazione della sensibilità propriocettiva, della capacità e della compliance vescicale, ma soprattutto permette di visualizzare la presenza di contrazioni iperattive del detrusore altrimenti non evidenziabili.
TERAPIA
La vescica iperattiva idiopatica trova una buona risoluzione nel trattamento conservativo attraverso:
• terapia farmacologica;
• terapia farmacolocica in associazione a riabilitazione perineale.
La terapia farmacologica dei sintomi di urgenza, frequenza e incontinenza da urgenza è rappresentata principalmente dai farmaci antimuscarinici che hanno un’azione antagonista sui recettori muscarinici localizzati nel detrusore e nell’epitelio vescicale. Si pensa infatti che l’abnorme stimolazione di questi recettori M2 ma soprattutto M3 sia alla base delle contrazioni involontarie tipiche della vescica iperattiva.
Naturalmente questi farmaci non sono esenti da controindicazioni come il glaucoma ad angolo chiuso, il reflusso gastroesofageo e la stipsi ostinata e da effetti collaterali come la secchezza della fauci e lacrimale.
La terapia riabilitativa perineale (elettrostimolazione funzionale e biofeedback), aiuta a inibire le contrazioni involontarie della vescica sviluppando contrazioni antagoniste da parte dei muscoli del pavimento pelvico attraverso una serie di esercizi che ne migliorano il tono, la forza, la resistenza, il trofismo.
Questa tecnica aiuta, inoltre, attraverso la presa di coscienza del perineo, anche ad imparare a sopprimere, o ad ignorare, il desiderio di urinare, attivando il riflesso di chiusura allo sforzo di cui è dotata la muscolatura perineale.
Da oltre 20 anni si pratica la neuromodulazione dei nervi periferici come la stimolazione del nervo tibiale e la neuromodulazione sacrale.
• La stimolazione del nervo tibiale posteriore secondo Stoller (SANS: Stoller’s Afferent Nerve Stimulation) è un trattamento riabilitativo approdato in Europa relativamente di recente.
La neuromodulazione viene ottenuta stimolando il nervo tibiale posteriore in prossimità della caviglia. Tale nervo contiene fibre sensitive e motorie che originano dalle radici spinali che vanno da L4 a S3 da cui partono fibre per l’innervazione della vescica. Pertanto la stimolazione ripetitiva di questo nervo, permette di attivare una stimolazione riflessa a livello del detrusore e del collo vescicale attivando i nervi parasimpatici che originano a livello spinale.
Questa terapia rappresenta quindi una valida alternativa in tutte quelle disfunzioni vescicali anche su base neurologica che per la severità e la complessità dei sintomi rappresentano spesso un problema clinico di difficile risoluzione, e poiché non presenta effetti collaterali né controindicazioni è attuabile anche in età pediatrica.
• La neuromodulazione sacrale è un’efficace terapia di secondo livello per i pazienti affetti da vescica iperattiva che non risultino responsivi ad altro. Consiste nell’impiantare in centri altamente specializzati uno stimolatore collegato a un elettrodo posizionato sulle radici dei nervi sacrali S3-S4 le quali modulano l’attività nervosa del pavimento pelvico, della vescica, dello sfintere urinario.
Si segnala inoltre la terapia con instillazione intravescicale di tossina botulinica o di capsaicina.