SINTOMI DELLE BASSE VIE URINARIE E IPERTROFIA PROSTATICA

SINTOMI DELLE BASSE VIE URINARIE E IPERTROFIA PROSTATICA

I sintomi a carico delle basse vie urinarie (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms) sono costituiti da una serie di modificazioni della diuresi che interessano la vescica, il collo vescicale, la prostata e l’uretra. Svariate condizioni patologiche sistemiche (patologie metaboliche, cardiovascolari, endocrine, respiratorie, renali, etc.) possono alterare la minzione. Ma una delle cause più frequenti e riconosciuta è l’ipertrofia prostatica benigna (IPB), che comporta LUTS legati sia alla fase di riempimento vescicale (aumentata frequenza urinaria diurna e notturna, urgenza minzionale, incontinenza urinaria da urgenza e da stress, dolore vescicale e uretrale), sia legati alla fase di svuotamento vescicale (impiego del torchio addominale, disuria, getto ipovalido, getto intermittente, sgocciolamento terminale). L’ostruzione cervico-uretrale indica in maniera generica tutte le forme di ostruzione al deflusso vescicale (tra cui IPB, stenosi e neoplasie dell’uretra, presenza di corpi estranei etc.).
La prostata è un organo pelvico, impari e mediano dalla forma simile a una castagna, localizzata sotto la vescica, con la base in alto in rapporto con il collo della stessa, ed è attraversata dall’uretra, mentre il suo apice verso il basso definisce il passaggio dall’uretra prostatica a quella membranosa. Nell’adulto ha un diametro trasverso medio di circa 3,5 cm alla base, un diametro antero posteriore di circa 2,5 cm, e verticalmente è lunga circa 3 cm, per un peso che oscilla dai 15 ai 20 gr nei soggetti normali.

La prostata ha un ruolo importante nella produzione del liquido seminale. Circa il 20-30% dell’eiaculato è di sua pertinenza, fornendo componenti fondamentali alla sopravvivenza e alla qualità degli spermatozoi.
È intuitivo, vista la sua localizzazione anatomica, che qualsiasi sua modificazione implichi un’alterazione della minzione.
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è caratterizzata da un aumento di volume della ghiandola prostatica. È una patologia che interessa circa il 60% della popolazione maschile di età compresa tra i 50 e 65 anni ma che arriva sino al 80-85% nei soggetti anziani. È una patologia benigna, ma in una percentuale significativa è di tipo progressivo e nel tempo condiziona la qualità di vita del paziente.
La prostata si sviluppa e cresce sotto il controllo endocrino e in particolare sotto l’influenza dell’asse ipotalamo-ipofisario, come nello schema che segue.

All’interno della prostata il testosterone viene convertito nel DHT, che attraverso l’espressione di diversi fattori di crescita, determina la proliferazione cellulare . Nella prostata “normale”, vi è un equilibrio tra i fattori di crescita e quelli inibitori. Equilibrio che si viene ad alterare nell’ipertrofia.
Numerosi sono gli studi atti ad identificare le possibili cause di progressione della patologia prostatica che non è soltanto legata all’aumento volumetrico della ghiandola. Sembra infatti che anche l’età del paziente, e il PSA, possano essere considerati fattori di rischio per l’evoluzione della patologia – Linee guida Associazione Urologi Italiani.
Sull’evidenza di una delle complicanze potenzialmente più urgenti e invalidanti, la ritenzione acuta di urine, i pazienti con un volume della ghiandola prostatica superiore a 30 cc hanno un rischio di ritenzione acuta e /o di intervento d’urgenza, di circa tre volte superiore a quelli con volume minore. Anche l’età del paziente è influente. Un uomo di 70-80 anni con ipertrofia prostatica ha un rischio quasi sei volte superiore rispetto a un uomo di 40-50 anni di sviluppare una ritenzione acuta di urine.
Il PSA è una glicoproteina sintetizzata prevalentemente dalle cellule epiteliali prostatiche.
È un antigene prostato specifico correlato al volume della ghiandola, che aumenta con l’età del paziente, nelle infezioni della prostata (prostatiti), dopo manovre invasive, nell’IPB, ma soprattutto nel carcinoma della prostata. Alcuni studi hanno evidenziato come una concentrazione di PSA tra 1,4 e 3,2 ng/ml si associ a un aumento di progressione dell’ipertrofia prostatica, che si incrementa ulteriormente con valori di PSA più elevati, ma non sospetti di carcinoma.
I sintomi dell’ipertrofia prostatica benigna non sono tuttavia obbligatoriamente correlati alla dimensione della ghiandola.
Si distinguono sintomi irritativi caratterizzati da aumento della frequenza minzionale (pollachiuria diurna e notturna), minzione imperiosa, e sintomi derivati dall’ostruzione (ostruzione cervico-uretrale) con getto ipovalido, difficoltà ad iniziare la minzione, disuria, utilizzo del torchio addominale, sgocciolamento post minzionale.
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Lo specialista in Urologia valuta la salute dei pazienti in tutte l’età, ma soprattutto gli uomini, dopo il cinquantesimo anno d’età, sono quelli che necessitano di una particolare attenzione. Di grande utilità sono quindi i check-up di prevenzione urologica nell’uomo in questa fascia di età, in assenza di campanelli d’allarme precoci (emospermia, familiarità per displasia prostatica, prostatiti, ecc).
L’approccio diagnostico a un paziente che riferisce sintomi disurici deve essere improntato, in prima istanza, su una corretta anamnesi finalizzata alla ricerca di eventuali patologie extraurologiche in grado i di modificare la minzione, assunzione di farmaci (anti-ipertensivi, diuretici etc), stile di vita (introiti eccessivi di liquidi la sera come tisane, camomille), abuso di bevande alcoliche, caffè, pasti abbondanti e ricchi di sostanze irritanti come spezie.
Può essere utile come approfondimento diagnostico l’impiego di questionari finalizzati tipo IPSS (International Prostatic Sympton Score). Il questionario IPSS, è l’unico validato in lingua italiana per questa patologia, e permette una valutazione oggettiva della sintomatologia urinaria del paziente affetto da ipertrofia prostatica.

Fondamentale a livello diagnostico è l’esplorazione prostatica digitale che permette di valutare alcuni parametri della ghiandola quali le dimensioni, la consistenza, i limiti, la dolorabilità ed eventuali irregolarità della superficie (noduli, ispessimenti) che necessitano di indagini più approfondite.

L’esame del PSA, di cui già si è parlato, è una indagine consigliata dopo il cinquantesimo anno d’età, in assenza di sintomi specifici che possano anticipare l’età in cui viene prescritto. È importante ricordare come questa glicoproteina non sia carcinoma prostatico specifico, ma solo prostata specifica. Utile anche valutare il PSA ratio (PSA totale/ PSA libero) nel caso in cui il valore del PSA totale ricada nella cosiddetta zona grigia.
La uroflussometria, con la valutazione del residuo post-minzionale, permette di misurare il flusso urinario e la capacità di svuotamento vescicale, e quindi oggettivare il grado di ostruzione indotto dall’ipertrofia.
L’ecografica della prostata per via sovrapubica o in casi selezionati per via endorettale permette una precisa valutazione dei diametri della ghiandola e di sue eventuali alterazioni parenchimali (che potrebbero far sospettare un neoplasia), l’apertura del collo vescicale, l’impegno prostatico in vescica, e l’eventuale compromissione della parete vescicale.

L’urologo sarà quindi in grado di mettere insieme tutti i tasselli diagnostici per poter formulare una corretta e personalizzata terapia.