L’ANALISI ROUTINARIA DELLE URINE
È una delle analisi “storicamente” più gettonate, indagine che attraverso i secoli ci riporta all’interpretazione dell’organismo e delle sue funzioni secondo i principi e i metodi che ne hanno mutato la comprensione nel tempo. Molta acqua (sic) è passata dall’uroscopia o urinoscopia fino ai nostri giorni. L’urinoscopia era addirittura un arte divinatoria con la quale fino al XVIII secolo si pronunciavano diagnosi. D’altro canto l’osservazione delle urine per secoli è stato l’unico esame concretamente effettuabile su un prodotto del metabolismo corporeo. Già in Egitto, si utilizzava la descrizione dell’aspetto delle urine per fissare un legame tra le proprietà delle urine e lo stato fisico del corpo (salute/malattia). Secondo Pitagora (V secolo a.C.) l’urina era parte dei tre liquidi fondamentali del nostro organismo. Qualche anno dopo Ippocrate considerava l’urina come parte del sangue e, in qualche modo, la scuola ippocratica fornisce un valore di indagine semeiologica all’osservazione delle urine. Di particolare interesse le distinzioni che già gli ippocratici facevano delle variazioni cromatiche (urine distinte in “albicans, rubra, biliosa”, ecc.).
Nella letteratura si trovano vari elementi di grande interesse per ricordarci il ruolo “diagnostico” che le urine hanno acquisito nel corso del tempo, intrecciandosi la loro lettura con i cambiamenti cronologici e interpretativi delle varie scuole. Ma dobbiamo arrivare al XIX secolo, alla chimica e successivamente alla chimica-clinica, per disporre di un’adeguata conoscenza in grado di correlare stato di salute e malattia con la variazione delle caratteristiche strutturali e proprietà acquisite dalle urine. Oggi questo esame sembra qualche volta un po’ entrato in un limbo, ma è assai pericoloso sottostimare “l’analisi delle urine”, con il rischio di privarci di una lettura pronta e significativa per fare una diagnosi o eseguire un monitoraggio clinico di grande importanza pratica nell’individuazione delle diverse forme morbose.
L’urina è il prodotto della escrezione dei reni. In questo modo l’organismo elimina frazioni del metabolismo che sono presenti nel sangue (in particolare l’urea). La formazione dell’urina nel parenchima del rene è un meccanismo di grande interesse per la fisiologia.
Il rene è un filtro e nello stesso tempo svolge le funzioni di un vero e proprio laboratorio. Il sangue arriva nei glomeruli e in questa sede (di glomeruli ne abbiamo milioni) si ha il passaggio dell’acqua contenuta nel sangue. Ma le urine debbono conservare alcune caratteristiche di salinità e la loro formazione deve verificarsi secondo certe caratteristiche. Dal rene l’urina scende nella pelvi e quindi percorre gli ureteri raccogliendosi nella cavità vescicale. Il tratto anatomico che convoglia l’urina dalla vescica all’esterno è l’uretra. L’atto di emissione urinaria si chiama minzione. Per diuresi si intende la quantità di urina emessa in un certo arco di tempo: in generale si fa riferimento alle 24 ore. Il liquido raccolto rappresenta quindi il prodotto finale di depurazione della massa liquida. Un’accurata lettura dell’analisi dell’urina è un importante ausilio per la clinica: alcuni dati ottenuti dall’analisi dell’urina permettono di diagnosticare le alterazioni funzionali dei reni, ma specifiche indagini consentono di inquadrare anche altri problemi extra-renali (per es. il diabete, alcune infezioni, malattie del fegato, ecc.).
Raccolte le urine in modo corretto, si procede all’esame fisico (volume, colore, trasparenza, peso specifico, osmolarità). Nelle 24 ore si deve urinare, in media, tra 1.200-1.500 ml. Il colore in genere è giallo paglierino, ma anche giallo ambra o con tendenza verso l’arancio. Le urine all’atto di emissione devono essere limpide. Il peso specifico varia da 1.007 a 1.030. L’acidità considerata normale varia con un pH tra 5,5 e 6,5. Le variazioni del pH dipendono da diversi fattori (alimentazione, farmaci, infezioni ecc.). Nell’ambito dell’esame fisico non va trascurato l’odore: in condizioni normali si parla di “odore proprio” caratteristicamente provocato da acidi volatili. Odore ammoniacale può essere correlato alla presenza di batteri. Tipico è l’odore di frutta causato dalla presenza di corpi chetonici.
Nel descrivere l’esame delle urine in questa sede si valuteranno solo alcuni parametri dell’abituale routine. Si precisa che indagini clinicamente orientate consentono di arrivare a diagnosi ben definite di varie patologie, non solo renali, ma anche di tipo neoplastico extrarenale (per esempio il mieloma). Saranno pertanto descritti gli aspetti di più immediata valutazione, precisando come sia sempre necessario l’approccio clinico e talora specialistico (nefrologico/urologico) per una lettura corretta dei parametri considerati.
Per ottenere un esame delle urine attendibile vanno considerati alcuni punti preliminari. Per esempio è opportuno evitare di raccogliere le urine durante la fase mestruale e, dopo la raccolta, è necessario mantenere in temperatura fresca il campione opportunamente raccolto in recipienti sterili. Le urine vanno raccolte al mattino. Se è necessario effettuare una coltura del campione per eventuali infezioni chi raccoglie le proprie urine deve essere informato del rischio di contaminazione del campione se le procedure di raccolta (semplici) non vengono adeguatamente rispettate.
Per esempio è importante l’igiene assoluta dell’area cutanea circostante il meato uretrale (dal quale fuoriesce l’urina) e che la raccolta sia effettuata utilizzando il gettito intermedio (evitando così di raccogliere la frazione iniziale e quella conclusiva, a termine della minzione). In alcuni casi è necessario raccogliere le urine delle 24 ore. La raccolta inizia al mattino, scartando la prima minzione e si conclude con la raccolta, il mattino successivo, con la prima minzione a 24 ore di distanza. Il volume raccolto va opportunamente miscelato prima di effettuare l’indagine prevista.
I punti da ponderare sono pochi, ma tutti con importante significato clinico. Semplificando al massimo abbiamo un esame chimico e la valutazione microscopica del sedimento urinario. L’esame chimico consente di studiare i seguenti parametri:
• presenza di proteine (le proteine non devono essere presenti o, se presenti, non devono superare i 20 mg/dl; la presenza di proteine può essere indice di uno stato patologico clinicamente rilevante);
• presenza di glucosio (il glucosio non deve essere presente; se nel sangue il valore della glicemia supera i 170-180 mg/dl il rene non è in grado di riassorbire la parte eccedente questo valore soglia e quindi troviamo il glucosio nelle urine; la glicosuria è indice di diabete mellito oppure di un difetto del rene nella capacità tubulare di riassorbire il glucosio);
• presenza di sangue (nell’individuo sano sangue nelle urine non è presente; quando è presente si distingue una microematuria, con emazie visibili al microscopio e una macroematuria; la presenza di sangue nelle urine può, ovviamente, dipendere da molte cause tra le quali glomerulonefriti, calcoli delle vie urinarie, neoplasie della vescica, infiammazione del tratto uretrale etc.);
• presenza di urobilinogeno (di solito, nella persona sana, presente in quantità minime non significative; se l’urobilinogeno è presente le cause sono diverse ed è tipicamente correlato con l’aumento della bilirubina nel sangue); l‘urobilinogeno viene escreto per la maggior parte con le feci, sottoforma di pigmenti colorati (bilirubina, →urobilina, stercobilina). Circa un quinto viene riassorbito dal sangue e veicolato al fegato, dove viene escreto nuovamente con la bile. Una piccola quota dell’urobilinogeno riassorbito sfugge al filtro epatico e viene eliminata con le urine, dove viene ossidata a urobilina, sostanza che conferisce la caratteristica colorazione; l’urobilinogeno, che è incolore, viene trasformato dalla luce e dal pH in urobilina che tende verso l’arancione/rosso scuro; per questo motivo le urine dopo un certo tempo presentano una colorazione più densa, più scura rispetto alle urine raccolte immediatamente dopo la minzione.
L’esame del sedimento è l’altro passaggio di grande rilievo clinico per la diagnosi. Serve per visualizzare le cellule che derivano dal rene, i globuli rossi, i leucociti o altre sostanze. In pratica si distingue un sedimento organizzato (che include le cellule) e un sedimento non organizzato (varie sostanze presenti in cristalli).
Nell’esame del sedimento ha grande importanza la presenza di batteri. Il riscontro di batteri va sempre considerato criticamente e deve essere esclusa ogni forma di contaminazione al momento della raccolta. L’esame microscopico del sedimento si esegue dopo centrifugazione del campione. Viene eliminata la parte “liquida”, il così detto surnatante, e si pone il materiale raccolto dal fondo della provetta su un vetrino da microscopio. Nel sedimento urinario si possono riscontrare numerosi elementi, e tra quelli più comuni e significativi ricordiamo:
• globuli bianchi (se hanno una distribuzione a tappeto si è sicuramente di fronte a un quadro di infezione);
• globuli rossi (anche in questo caso di grande importanza il numero per unità di volumne);
• cellule epiteliali derivanti dal rivestimento delle vie urinarie (in un soggetto sano nelle urine di solito si descrive la presenza di alcune cellule epiteliali e di rari/rarissimi leucociti); uno studio citologico mirato del sedimento ha grande utilità anche nel sospetto di forme neoplastiche ma viene eseguito ad hoc su richiesta del medico e in relazione al quadro clinico;
• alcuni cristalli derivabili dalle sostanze più varie possono essere presenti: la loro identificazione può correlare in modo significativo con il rischio di formazione di calcoli (i cristalli più frequentemente riscontrati sono quelli di ossalato di calcio e quelli di acido urico). I cristalli di ossalato di calcio hanno una morfologia caratteristica come si si osserva nell’immagine (fig. 1).
Un discorso a parte va fatto per il riscontro nel sedimento urinario delle figure descritte morfologicamente come cilindri (fig. 2).
Queste strutture si formano nei tubuli renali e indicano in ogni caso una qualche forma di sofferenza renale. In alcuni casi possono contenere alcune cellule (per esempio con inclusioni di emazie), batteri o altro: il dato è utilizzabile per acquisire informazioni sulla natura patologica che riguarda i tubuli renali.