SOMMARIO
MEGLIO TARDI CHE MAI: DA SEPINO ALLA STORIA
Giuseppe Luzi
ASPETTI MICROBIOLOGICI DELLA RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI:
DAL MODELLO EVOLUZIONISTICO ALLA DIMENSIONE CLINICA NELLA MEDICINA PRATICA
Lucia Grenga
MIXING
Alessandro Ciammaichella
IL CANCRO DEL COLON-RETTO: PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA. I PUNTI ESSENZIALI
Antonio Brescia
NEL DUBBIO DOSARE LE IMMUNOGLOBULINE
Giuseppe Luzi
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ASSISTENZIALE DELLE INFEZIONI CONNATALI
Michele Stegagno
CISTATINA C: UN NUOVO MARCATORE DELLA FUNZIONALITÀ RENALE
Paolo Macca – Barbara De Paola
SERENDIPITY E LEGGE DI MURPHY:
QUALCHE OSSERVAZIONE
Fortuna inattesa o, anche, “scoperte piacevoli fatte per puro caso”: serendipity. Ma non dimentichiamo la legge base di Murphy, ben conosciuta a chi lavora nella sperimentazione (di qualunque tipo): se qualcosa può andar male, lo farà. In questo numero di Diagnostica si ricorda la figura, non certo a tutti nota, di un medico italiano che scoprì l’effetto antibiotico di alcune muffe circa cinquant’anni prima di Alexander Fleming.
Si tratta di Vincenzo Tiberio, il cui lavoro (pubblicato nel 1895), fu ri-scoperto molto tempo dopo. In questo stesso numero una giovane ricercatrice riassume gli aspetti più aggiornati e complessi del problema associato alla resistenza batterica verso gli antibiotici. Chi conosce, e rispetta le leggi di Murphy, trova altri due corollari che tornano utili: lasciate a se stesse, le cose tendono ad andare di male in peggio e per, quanto nascosta sia una pecca, la Natura riuscirà sempre a scovarla. Così molti aneddoti si trovano nella storia della scienza, in politica e probabilmente, considerando i giusti limiti, nella vita di ognuno (fatto salvo il criterio del buon senso e delle proporzioni). Però in ambito medico, sia che si tratti di ricerca pura (?) sia che si osservi il manifestarsi della storia naturale di una malattia, a ciascuno è offerta l’opportunità di un po’ di serendipity.
Gli antibiotici, la penicillina e i successivi prodotti, hanno salvato e salvano milioni di vite: l’osservazione di Fleming e il beneficio clinico senz’altro, ma anche l’avvio per un disordine nella gestione planetaria degli antibiotici. E allora, sempre nel fondamentale testo di Murphy, ecco la così detta quarta legge di Finagle: una volta che si è pasticciato qualcosa, qualsiasi intervento teso a migliorare la situazione non farà altro che peggiorarla. Si può, si deve sorridere di queste affermazioni, ma con le molecole degli antibiotici è andata proprio così. Oggi esistono numerose iniziative e anche direttive istituzionali per un corretto uso degli antibiotici, soprattutto in funzione del rischio attuale che l’uso inappropriato complichi ancora di più il problema della resistenza batterica, e ci si augura che una gestione meno approssimativa dei prodotti a disposizione limiti in futuro i danni già acquisiti.
Questo per concludere che un colpo di serendipity non è sempre seguito dai benefici che si possono prevedere, almeno in prima approssimazione. Sempre alla serendipity, frutto di circostanze favorevoli e dell’intelligenza/acume di qualche osservatore, è necessario affiancare la massima di Thomas Alva Edison: per ogni scoperta geniale ci vuole 1% di intuizione e il 99% di traspirazione (e questo aspetto può fare la differenza per i risultati a lungo termine).
MEGLIO TARDI CHE MAI: DA SEPINO ALLA STORIA
Chi va a Londra, meta ormai consueta di molti italiani, non dimentica certo di visitare la Cattedrale di Saint Paul, monumento importante nella storia della capitale inglese. Nella cattedrale sono sepolti personaggi britannici fondamentali nella storia di quella nazione, personalità che costituiscono anche una sorta di memoriale delle capacità dell’uomo. Tra le lapidi commemorative ricordiamo quella di sir Winston Churchill, quella di Florence Nightingale e quella di Alexander Fleming. Alexander Fleming è ben noto per aver identificato il potere antibiotico della penicillina e sostanzialmente, grazie alla sua scoperta, la nostra specie ha acquisito una nuova chance di sopravvivenza. Le cose poi sono andate un po’ diversamente per l’uso non ottimale degli altri antibiotici via via utilizzati nella pratica clinica, e ai nostri giorni esiste il problema serio e complesso della resistenza delle diverse specie batteriche alle molecole di antibiotici.
Ma non è questo il punto. Il valore culturale della penicillina, le modalità con le quali Alexander Fleming l’ha identificata e il significato strettamente medico del suo impiego sono ben noti. Per alcuni anni, addirittura, la penicillina era sinonimo di antibiotico tout court. Ma Fleming, onorato giustamente con il premio Nobel nel 1945, fu il primo a identificare le proprietà del penicillum notatum?
Adesso facciamo un salto di qualche migliaio di chilometri, vicino Campobasso. C’è una bellissima località, il sito archelogico importante di Altilia, sito non conosciutissimo con riferimento a un piccolo paese del molisano, Sepino.
A Sepino paese, nel 1869, nasce Vincenzo Tiberio. Tiberio si laurea in Medicina nell’Università di Napoli attorno ai 22 anni e nel 1895 pubblica un lavoro sulla rivista “Annali di Igiene Sperimentale” (1: 91-193) dal titolo anonimo: Sugli estratti di alcune muffe. Come risulta dalla non abbondante letteratura in merito, in parte anche reperibile su alcuni siti on line, Tiberio aveva osservato come alcune muffe fossero in grado di inibire la crescita di certi batteri.
Un libro relativamente recente di Martines e Zuppa Covelli (La vita e i diari di Vincenzo Tiberio, Editrice Adel grafica, Roma, 2006) è dedicato a questo autorevole personaggio della nostra medicina e in suo onore si è avuto un convegno a Napoli nel 2007. Tiberio aveva osservato quanto segue (si riporta letteralmente il testo di Piepaolo Cazzaniga in recensione al libro di Martines e Zuppa Covelli):
Questa osservazione e successive sperimentazioni portarono a risultati concettualmente non diversi da quelli che poi furono descritti, molto tempo dopo, da Fleming. Tiberio è stato troppo anticipatore? Difficile rispondere. Di sicuro il lavoro venne pubblicato in una rivista in lingua italiana. È forse la circostanza non è secondaria nell’aver posto questa osservazione in un dimenticato archivio cartaceo.
Soltanto molti anni dopo è stato possibile evidenziare queste osservazioni, ma non è sempre vero che “…non è mai troppo tardi”. Anche perché poi le vicissitudini della vita seguono un percorso variabile e non sempre favorevole. Tiberio divenne medico militare, fece carriera nella regia marina, e morì piuttosto giovane, nel 1915. Nel ricordo di questa personalità italiana e nel raccogliere un po’ di letteratura, forse una frase che è attribuita a Fleming, dice molte cose sulle circostanze umane nella ricerca scientifica: “La storia della penicillina ha qualcosa di romanzesco e aiuta a illustrare il peso della sorte, della fortuna, del fato o del destino, come lo si vuole chiamare, nella carriera di ogni persona”. Proprio perché il lavoro di uno sconosciuto Tiberio porta ancora maggior consistenza alla magnifica impresa scientifica di Fleming, un pensiero a questo autore deve indurre a qualche discreta considerazione che ciascuno potrà trarre per se stesso. Quello che sembra opportuno sottolineare è che Tiberio aveva osservato un fenomeno e aveva elaborato un percorso di valutazioni logiche, ideando un esperimento, mentre Fleming, “all’inglese”, con leggerezza, osserva un evento e “that’s funny…”
Leggiamo alcune note dal suo discorso sulla “Penicillina” in occasione del conferimento del premio Nobel, il giorno 11 dicembre 1945:
“The origin of penicillin was the contamination of a culture plate of staphylococci by a mould. It was noticed that for some distance around the mould colony the staphylococcal colonies had become translucent and evidently lysis was going on. This was an extraordinary appearance (fig. 1) and seemed to demand investigation, so the mould was isolated in pure culture and some of its properties were determined”.
Ad onore di Vincenzo Tiberio, on line, si trova la pagina seguente, che rende omaggio più di ogni altra ad uomo degno di essere ricordato nella storia del pensiero medico.
ASPETTI MICROBIOLOGICI DELLA RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI:
DAL MODELLO EVOLUZIONISTICO ALLA DIMENSIONE CLINICA NELLA MEDICINA PRATICA
La dimensione biologica
La resistenza agli antibiotici può essere considerata come la capacità dei microrganismi di alcune specie di sopravvivere in presenza di concentrazioni di antimicrobici di regola sufficienti per inibire o uccidere microrganismi della stessa specie. L’antibiotico resistenza non è un fenomeno nuovo bensì una minaccia nota da decenni, fin da quando abbiamo iniziato ad usare gli antibiotici per debellare la maggior parte dei microrganismi causa di infezioni. Basti pensare alla scoperta di diversi ceppi batterici diventati resistenti alla penicillina subito dopo l’introduzione e la diffusione dell’utilizzo di questo antibiotico avvenuta all’inizio degli anni ’40 del ventesimo secolo. Negli anni, introduzioni successive di nuove classi di antibiotici sono state seguite, spesso velocemente, dalla comparsa di microrganismi resistenti (fig. 1).
L’aumento e la diffusione della resistenza agli antibiotici sono il risultato della selezione naturale da intendersi come manifestazione del principio di “sopravvivenza del più adatto” enunciato da Darwin, poiché i microrganismi seguono le stesse regole, tra cui la sopravvivenza del più forte, che guida l’evoluzione tra tutti gli organismi. I microrganismi, tuttavia, sono in grado di evolvere molto più rapidamente di organismi multicellulari superiori per via della semplicità del loro genoma, della capacità di scambio interspecie di elementi genetici codificanti per la resistenza e di un tempo di generazione molto più breve.
L’esposizione agli antibiotici è stata considerata come il fattore più importante in grado di influenzare l’emergenza e la diffusione dell’antibiotico resistenza, enfatizzando il ruolo della selezione naturale nell’evoluzione di quest’ultima, per cui: organismi antibiotico-resistenti sopravvivono e si riproducono mentre la controparte suscettibile si estingue. La realtà è, tuttavia, più complessa: la selezione esercitata dall’antibiotico arricchisce il numero di geni della resistenza in un particolare ambiente ma questi geni già esistono prima che la selezione operi.
I meccanismi di resistenza
La resistenza agli antibiotici può essere causata da quattro diversi meccanismi (fig. 2).
a) Inattivazione o modificazione dell’antibiotico. Questo meccanismo è tipico della resistenza ai β-lattamici; descritta immediatamente dopo l’introduzione della penicillina in seguito all’isolamento di ceppi di Staphylococcus aureus resistenti. La β-lattamasi prodotta dai ceppi resistenti, idrolizza l’anello β-lattamico, convertendo l’acido 6-amminopenicillanico (la struttura base della penicillina) in l’acido penicilloico, un prodotto inattivo. Nei Gram-negativi le β-lattamasi sono costitutive, cioè sono normalmente prodotte, e inattivano sia le penicilline sia le cefalosporine. Nei Gram-positivi, invece, la sintesi delle β-lattamasi è indotta dalla presenza dell’antibiotico e sono efficaci solo nei confronti delle penicilline.
In ceppi di S. aureus resistenti è stata isolata e caratterizzata una proteina di membrana che funziona da segnale nell’espressione genica della β-lattamasi. Si tratta di una proteina transmembrana che a contatto con l’antibiotico si autoscinde, dando origine ad un frammento proteolitico che inattiva il repressore trascrizionale del gene codificante per la β-lattamasi (blaZ) che così può essere espresso. Meccanismi di inattivazione dell’antibiotico ad opera di enzimi, sono comuni anche nella resistenza agli aminoglicosidici (streptomicina, kanamicina, amikacina ecc.) e al cloramfenicolo. I primi possono essere acetilati, fosforilati o adenilati con conseguente inattivazione dovuta al loro mancato accumulo all’interno della cellula batterica e all’impossibilità di legarsi alle molecole bersaglio.
b) Alterazione del sito target dell’antibiotico. Un meccanismo di questo tipo è quello alla base della resistenza alla meticillina caratterizzata dall’espressione di geni, a localizzazione cromosomiale, per le proteine che legano la penicillina (PBP) di tipo modificato, definite PBP2a. La cellula batterica, grazie alle PBP2a con attività transpeptidasiche e transglicolasiche, riesce a sintetizzare peptidoglicano anche in presenza di meticillina, poiché l’affinità tra quest’ultima e le PBP2a è molto scarsa.
c) Modificazione di pathways metabolici per eludere l’effetto dell’antibiotico.
d) Riduzione dell’accumulo intracellulare dell’antibiotico diminuendo la permeabilità e/o aumentando l’efflusso attivo dell’antibiotico. Meccanismo tipico dei ceppi resistenti alla tetraciclina. Sia nei Gram-positivi, sia negli enterobatteri sono stati identificati geni, a localizzazione plasmidiale, che codificano sistemi di efflusso. I prodotti dei geni tet sono proteine transmembranarie che trasportano attivamente le tetracicline dall’interno all’esterno della cellula batterica, impedendo l’accumulo dell’antibiotico.
I batteri possono sviluppare la resistenza agli antibiotici mutando geni esistenti (evoluzione verticale) o acquisendo nuovi geni da altri ceppi o specie (trasferimento genico orizzontale -TGO). La condivisione dei geni mediante TGO avviene attraverso diversi meccanismi. Elementi genetici mobili, compreso fagi, plasmidi e trasposoni mediano questo trasferimento, e in alcune circostanze la presenza di bassi livelli di antibiotico nell’ambiente è il segnale chiave che promuove il trasferimento genico, forse assicurando che l’intera comunità microbica risulti protetta contro l’antibiotico.
Definire la resistenza agli antibiotici
Da un punto di vista microbiologico la resistenza agli antibiotici è definita come lo stato in cui un isolato mostra un meccanismo di resistenza che lo rende meno suscettibile di altri membri della stessa specie. Nel laboratorio di microbiologia clinica questa definizione è avvalorata dall’uso di breakpoints clinici correlati con l’esito clinico di un trattamento. La resistenza agli antibiotici è, quindi, definita come lo stato in cui un paziente, quando infettato con un patogeno specifico, viene trattato con una dose antimicrobica e secondo uno schema di somministrazione adeguati, ma i criteri clinici di cura non sono raggiunti.
LA DIMENSIONE CLINICA
L’evoluzione della resistenza antibiotica è basata sulla variazione genetica e sulla selezione dei genotipi generati da questa variazione. In natura, la generazione spontanea della variazione genetica nei batteri si basa su piccole variazioni locali nella sequenza nucleotidica del genoma (mutazione), sul rimescolamento delle sequenze genomiche (ricombinazione intracromosomale), e su l’acquisizione di sequenze di DNA da altri organismi attraverso il trasferimento genico orizzontale. Quest’ultimo è un meccanismo di diversificazione importante nei procarioti, e la ricombinazione è cruciale per tratti differenti, consentendo ai batteri di eludere la risposta immunitaria dell’ospite, distribuendo geni che aumentano virulenza, e fornendo una maggiore resistenza agli antibiotici.
Esposizione agli antimicrobici e suo effetto sul tasso di mutazione
Uno degli effetti indesiderati dell’“inquinamento da antibiotico” è la potenziale generazione di cambiamenti adattativi, incluse mutazioni di resistenza.
La figura 3 mostra come l’esposizione ad agenti antimicrobici influenzi la possibilità di evoluzione a breve e a lungo termine. In (a) è mostrato il tasso di generazione di diversità genetica dato dalla somma degli effetti di mutazione, ricombinazione e TGO, in (b) è raffigurato come l’esposizione ad agenti antimicrobici causa un aumento transiente (linea tratteggiata) di queste frequenze per ogni singola cellula attraverso l’induzione della risposta SOS. Non è sorprendente che i batteri esibiscano risposte ad ambienti stressanti e che queste includano meccanismi che aumentano la variabilità genetica. Questo tipo di risposta cessa quando l’ambiente diviene meno stressante. In (c) è mostrata la selezione di cellule con un più alto tasso di generazione di diversità genetica e come questa abbia quale risultato cambiamenti a lungo termine. Le popolazioni batteriche contengono cellule con un tasso di mutazione basale intrinsecamente diverso. Il tasso di mutazione è il risultato di un equilibrio tra il costo della fedeltà della replicazione e il potenziale effetto dannoso delle mutazioni. Durante l’esposizione all’antibiotico i ceppi mutatori generano più variazione, alcune di queste mutazioni possono essere adattative. L’inquinamento da antibiotico può avere, di conseguenza, due effetti avversi: aumento dello stress che ha come conseguenza l’induzione di mutagenesi all’interno di cellule individuali e la selezione di lineages con più alto tasso di mutazione.
La nostra visione degli antibiotici è antropocentrica. Essi comprendono una gamma eclettica di famiglie strutturali e molecolari, unite solo dalla loro capacità di inibire la crescita microbica ad alte concentrazioni. Negli ecosistemi naturali, gli antibiotici possono funzionare come molecole segnale o regolatorie e sono in genere prodotti a concentrazioni sub-inibitorie che possono mediare la competizione interspecie. Basse concentrazioni di queste molecole sono note produrre una cascata di risposte trascrizionali, di conseguenza i batteri mostrano una curva dose-risposta bifasica con risposte adattative e benefiche trascrizionali a basse concentrazioni, mentre alte concentrazioni sono in molti casi letali o inibitorie (fig. 4).
Esposizione agli antimicrobici e suo effetto sulla ricombinazione e sul TGO
La ricombinazione ha avuto un impatto importante sull’evoluzione batterica. Tale impatto può essere anche maggiore di quello della mutazione: ad esempio per E. coli in natura, ogni singolo cambiamento nucleotidico è circa 50 volte più probabile che si sia verificato mediante ricombinazione che da una mutazione de novo.
In condizioni di esposizione all’antibiotico l’acquisizione di informazione genetica è favorita da un aumento della ricombinazione. Tassi di ricombinazione più alti favoriscono l’inserimento di informazione all’interno del genoma o di vettori e il riarrangiamento di materiale già presente comportandone ad esempio una maggiore espressione.
Antibiotici, geni della resistenza ed inquinamento
Come lo scambio di materiale genetico e l’aumento dei tassi di ricombinazione contribuisca al problema dell’antibiotico resistenza può essere meglio spiegato analizzando l’informazione genetica veicolata da un plasmide. I plasmidi e gli altri DNA trasferiti in questo modo, infatti, sono spesso complessi mosaici di elementi genetici con diverse storie evolutive (fig. 5). Il significato di queste strutture a mosaico sta nel fatto che l’esposizione ad un singolo agente selettivo fissa il plasmide e co-seleziona tutti i geni associati. L’esposizione simultanea a più agenti aumenta questo effetto.
Il fenomeno dell’antibiotico resistenza ha subito una crescente diffusione nel genere Salmonella, sia in ceppi isolati dall’uomo sia in ceppi da animali e alimenti. Si tratta di batteri Gram-negativi, patogeni di origine zoonosica in grado di causare differenti forme di malattia, da colonizzazioni asintomatiche e gastroenteriti a gravi forme extraintestinali come batteriemie, meningiti o osteomieliti.
Gli effetti sulla salute pubblica sono legati alla trasmissione della malattia animale-uomo (zoonosi) ma anche alle tossinfezioni alimentari associate al consumo di alimenti di origine animale. L’aggiunta di antibiotici ai mangimi in concentrazioni subterapeutiche, come promotori di crescita, favorisce la selezione di ceppi resistenti sia verso le molecole impegnate sia verso quelle strutturalmente e farmacologicamente correlate (resistenza crociata). Particolarmente preoccupante è l’insorgenza di ceppi resistenti ad antibiotici fondamentali per la terapia umana quali fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione.
In Salmonella, l’elevata diffusione di resistenza è legata principalmente al TGO di cassette geniche di resistenza attraverso gli integroni, elementi mobili di DNA che promuovono la cattura dei geni e la loro mobilizzazione verticale tra plasmidi o tra quest’ultimi e il cromosoma batterico e viceversa. Delle cinque classi di integroni caratterizzate, la classe I sembra essere quella più diffusa nel genere Salmonella (fig. 6).
Un altro esempio di acquisizione della resistenza mediante TGO è rappresentato dallo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). Lo S. aureus è un batterio Gram-positivo potenzialmente patogeno che può causare un largo spettro di malattie che spaziano da leggere forme cutanee a quelle sistemiche che possono mettere a repentaglio la vita stessa del paziente. L’introduzione della penicillina nei primi anni ’40 del secolo scorso ha rivoluzionato il trattamento delle infezioni da S. aureus, tuttavia, l’uso massiccio dell’antibiotico ha favorito dopo pochi anni la diffusione dei ceppi resistenti. Nonostante lo sviluppo di altri antibiotici di origine naturale, lo scenario si ripeteva dopo pochi anni dalla loro introduzione, con un rapido sviluppo della resistenza mediata da plasmidi e trasposoni.
La necessità di trovare nuove sostanze che facessero fronte al problema della resistenza dilagante, ha spinto a tentare la produzione di molecole sintetiche tra cui la meticillina, caratterizzata da un voluminoso gruppo acile in 6’ che impedisce stericamente l’attacco dell’anello b-lattamico, conservando così la sua attività anche in presenza della b-lattamasi.
Nonostante questo successo, il primo S.aureus meticillino-resistente è stato isolato già nel 1961, subito dopo l’introduzione della meticillina in ambito clinico e nel corso degli ultimi quattro decenni ceppi MRSA si sono evoluti fino a diventare un serio problema di salute pubblica. La meticillino-resistenza si deve alla presenza nel genoma di un elemento mobile, la Staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) codificante per una variante della penicillin binding protein con una ridotta affinità per la meticillina. Si tratta sostanzialmente di una forma di resistenza dovuta alla produzione di un enzima analogo a quello bersaglio del farmaco, ma non suscettibile ad esso. La cassetta SCCmec esiste in numerose varianti, alcune delle quali caratterizzate dalla presenza di determinanti di resistenza aggiuntivi.
Il TGO non è l’unico meccanismo attraverso il quale S. aureus acquisisce la resistenza. Un esempio è dato dai ceppi di S. aureus vancomicina-resistenti. Solo 35 mutazioni puntiformi distinguono un ceppo resistente dalla sua controparte sensibile; queste mutazioni evolvono in un paziente infetto in soli tre mesi.
Rilevazione dell’antibiotico resistenza
La resistenza agli antibiotici è un fenotipo altamente selezionabile. Per meglio comprendere il suo sviluppo e diffusione è necessario indirizzare lo studio non solo all’ambiente clinico ma anche a quello naturale.
La resistenza agli antibiotici può essere rilevata utilizzando saggi di inibizione della crescita condotti in liquido o mediante diffusione da dischetto su agar. Tali metodiche richiedono 1-2 giorni per i batteri a crescita rapida come E. coli o Salmonella e alcune settimane per batteri con crescita lenta come M. tuberculosis. Nuove tecniche molecolari come la PCR quantitativa (qPCR) o i microarrays sono in grado di determinare la presenza di specifici geni di resistenza migliorando la diagnosi e fornendo risultati in un’ora. Questo tipo di approccio, tuttavia, ignora potenziali serbatoi di antibiotico resistenza poiché molti batteri non sono coltivabili e l’amplificazione mediante PCR dipende dai primers che sono disegnati sui geni di resistenza noti. È quindi necessario lo sviluppo di tecniche coltura-indipendenti.
La metagenomica è uno dei più moderni approcci in grado di superare i limiti di questi metodi. È una tecnologia capace di descrivere il potenziale genetico di una comunità, di identificare i tipi di microbi presenti così come la presenza o meno di geni o variazioni geniche responsabili dell’antibiotico resistenza. Usando la metagenomica sono stati identificati diversi nuovi geni per l’antibiotico resistenza, compreso quelli per la resistenza a b-lattamici, tetracicline, aminoglicosidi e bleomicina.
CONCETTI BASE DEL PROCESSO DI SELEZIONE
L’emergenza di batteri resistenti in seguito all’esposizione ad antibiotico in vivo non è ancora ben capita nel dettaglio. Al contrario studi in vitro e, per alcuni versi, i modelli animali hanno fornito l’attuale conoscenza su come insorgono i batteri resistenti.
Nelle strutture sanitarie la diffusione di microrganismi resistenti è facilitata quando non sono approntati in modo ottimale i lavaggi delle mani, le barriere cautelative e la pulizia della strumentazione. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che cloni diventati resistenti possano ritornare sensibili, il processo è generalmente lento o irreversibile e quindi è necessario intervenire precocemente su questo fenomeno al fine di rallentare lo sviluppo delle resistenze.
Nel paziente in corso della terapia, la resistenza agli antibiotici è massimizzata da:
• ritardi nell’istituzione della terapia: è necessario, infatti, per evitare il fallimento della terapia a causa dell’antibiotico resistenza, ridurre, prima possibile, la dimensione della popolazione batterica vitale;
• lo spettro dell’antibiotico scelto per una determinata terapia è troppo ampio o troppo ristretto;
• la dose dell’antibiotico è troppo alta o troppo bassa, in relazione alle caratteristiche specifiche del paziente in quanto, ad esempio, l’esposizione a concentrazioni molto basse di antibiotico può selezionare mutanti resistenti a basso-livello, pietre miliari che possono aprire la strada a livelli di resistenza alti. La bassa concentrazione di alcuni antibiotici (es. fluorochinoloni e b-lattamici) contribuisce alla mutagenesi e aumenta il rischio di comparsa della resistenza mediante i meccanismi descritti in precedenza come l’induzione della risposta SOS, l’espressione di DNA polimerasi error-prone o l’instaurazione di uno stato di ipermutazione transiente.
• la durata del trattamento antibiotico è troppo lunga o troppo corta.
TRAUMI CRANICI: PRIMO SOCCORSO
Chiamare con il 118 l’autoambulanza, specificando, se possibile, il tipo di lesione; scartare un’autovettura privata. Non rimuovere l’infortunato se non sussistono pericoli di vita: investimento, incendio, crolli incombenti. Se è indispensabile rimuovere l’infortunato: sorreggerlo per le spalle sostenendo testa, busto, spalle e piedi; non imprimere torsioni al corpo, non incurvare il dorso; paziente disteso e coperto: impedirgli di alzarsi. Uno stato di incoscienza deve far pensare ad una probabile lesione cerebrale: non muoverlo, eventualmente distenderlo su un fianco. Se vi è difficoltà nel respiro: porre con cautela l’infortunato in posizione supina, a testa sollevata, liberare la bocca da eventuali corpi estranei, sollevare il mento per iperestendere il capo. Se vi sono emorragie: tamponare le ferite premendovi sopra con un panno pulito.
Le ustioni vanno considerate ferite gravi, abbisognevoli di soccorso immediato: coprire con panni puliti e bagnare con acqua fredda: non usare pomate, creme o polveri. In caso di fratture degli arti: impedire qualunque movimento locale, lasciare l’arto nella posizione in cui si trova.
EMOZIONE PISTORIUS
Oscar Pistorius, nato a Johannesburg 25 anni or sono, all’età di 11 anni subì l’asportazione delle gambe per una grave malformazione alla nascita: probabile PIEDE TORTO CONGENITO (equino-varo), più frequente nei maschi. Nella donna la malformazione più frequente è la lussazione congenita dell’anca. Gli è stata applicata una protesi con fibre di carbonio.
Già campione paraolimpionico con il placet del Comitato olimpico sudafricano – per la prima volta ha partecipato alle Olimpiadi di Londra 2012 nella “400 metri” (tempo 46”,54) e nella staffetta.
STAMINALI PER IL DIABETE 1: EMBRIONALI O ADULTE?
Entro il 2012 è previsto negli U.S.A. il primo test clinico sull’uomo con cellule staminali embrionali. L’annuncia il prof. Camillo Ricordi, esperto mondiale nel trapianto di cellule pancreatiche, nonché Direttore del “Diabetes Research lnstitute” di Miami. Ma lo stesso Ricordi esprime perplessità sull’utilizzo delle staminali embrionali: a) per motivi etici; b) per possibile rischio di tumori correlati con queste cellule; c) per il rischio di rigetto. Egli ritiene più opportuno l’uso di CELLULE STAMINALI ADULTE, prelevate dallo stesso paziente, che eliminerebbero i gravi problemi di rigetto. Sono in corso al riguardo importanti ricerche.
INQUINAMENTI AMBIENTALI
Anche a seguito dei recenti accadimenti presso l’Ilva di Taranto, è stata condotta una ricerca sul tema suddetto, pubblicata sulla rivista dell’Associazione italiana di Epidemiologia: la perizia epidemiologica è stata inoltrata al Gip del Tribunale tarantino.
Queste le conclusioni più salienti. Ricoveri ospedalieri e mortalità sono risultati più alti nei quartieri cittadini più vicini agli impianti inquinanti. La mortalità totale sta aumentando dall’8 al 27%. In particolare i decessi per TUMORI MALIGNI presentano un incremento del 5-42%, quelli per malattie circolatorie del 28%, quelli per affezioni delle vie respiratorie dell’8-64%.
ATTENZIONE NELLE ARTERIOPATIE!
Si può erroneamente diagnosticare un’arteriopatia stenosante degli arti inferiori in diverse circostanze: a) gli EDEMI declivi, ad es. da scompenso cardiaco congestizio, possono non far apprezzare la pulsazione arteriosa; b) asfigmia per INTENSO FREDDO ambientale, dovuto alla vasocostrizione: come la temperatura sale, il polso torna a palparsi; c) asfigmia al momento del ricovero per accentuato ARTERIOSPASMO da precedente ORTOSTATISMO prolungato del pz.: scompare poi con la posizione declive a letto e con l’eventuale cessazione del fumo nei fumatori.
L’assenza della “claudicatio” (2° stadio di Lèriche) induce spesso ad escludere l’arteriopatia. Ma, specialmente negli anziani, vi sono numerose affezioni che, compromettendo la deambulazione, non fanno comparire il dolore da cammino al polpaccio. Tali sono: emiparesi, scompenso cardiaco, artrosi invalidante, insufficienza respiratoria. In questi casi è tassativa la ricerca dei polsi arteriosi.
Di fronte a un soffio carotideo, prima di pensare a una stenosi della carotide, si deve escludere una stenosi aortica o un soffio irradiato dalla succlavia. In quest’ultimo caso aiuta a chiarire la diagnosi il controllo bilaterale della pressione omerale.
MALFORMAZIONI RESPIRATORIE: TECNICA “EXIT”
Con questa nuova metodica, grazie alla collaborazione fra Policlinico Gemelli e Ospedale Bambin Gesù, nascerà a Roma il primo Centro europeo che è in grado – durante il TAGLIO CESAREO – di intubare il neonato all’inizio del parto, onde garantire con continuità la sua ossigenazione. In particolare, il feto viene parzialmente estratto dall’utero, senza distaccarlo dalla placenta che continua ad ossigenarlo. Il vantaggio di questa tecnica, indicata soprattutto nelle malformazioni delle vie respiratorie (diagnosticate con l’ecografia), è quello di consentire ai medici di operare con calma per correggere dismorfismi altrimenti letali, con i1 feto “a metà” tra il mondo e l’utero materno. Queste malformazioni in Italia incidono all’incirca in un neonato su 15 mila, per cui si prevede una media di 20-30 interventi in un anno.
LA “LOVE DRUG” IN VERTIGINOSO AUMENTO
La “droga dell’amore”, così denominata nei locali notturni, è una Metilene-Diossi-Metamfetamina (Mdma), un DERIVATO DELL’ECSTASY, ma con effetti di gran lunga superiori in quanto, facendo scomparire la timidezza, toglie ogni freno inibitore. Questo stupefacente, ultima frontiera dei giovani nelle discoteche, ha pure poteri allucinogeni, nonché devastanti effetti specie a livello cerebrale e cardiaco. È falsa la convinzione che se ne possa uscire a proprio piacimento.
SINDROME DI COGAN IN PEDIATRIA
È una rara forma di vasculite con sintomi di tipo sistemico, in particolare oculari e audio-vestibolari: 33 bambini di età media 11 anni, con pari distribuzione nei due sessi, sono stati studiati in 2 Centri di Reumatologia pediatrica di Firenze e di Padova.
L’esordio nel 48 % dei casi si presentava con febbre, artromialgie, artrite, cefalea, dimagramento. I SEGNI OCULARI erano presenti nel 91 % dei casi: cheratite, uveite, congiuntivite, episclerite. Vertigini e vomito nel 39 %. Ipoacusia neurosensoriale, sordità, tinnito nel 65 %. Dopo 2 anni di follow-up il 30 % era in remissione clinica. Negli altri casi sono residuate complicanze irreversibili: ipoacusia, sordità, disfunzione vestibolare, alterazioni oculari, danno valvolare cardiaco.
SENSORI ELETTRONICI NELLA MAGLIETTA
Presso l’Istituto politecnico di Milano è allo studio un nuovo metodo per controllare la funzione cardiaca: particolari sensori elettronici, incorporati in una maglietta, consentono il monitoraggio dell’attività cardiaca. Queste magliette sono quanto mai utili nei NEONATI, specie se PREMATURI, che non di rado decedono improvvisamente nel sonno: sono le “morti nella culla”, per il 50 % ad eziologia sconosciuta (cardiopatie silenti ?). Minor frequenza al riguardo hanno l’asfissia e le infezioni.
Questa nuova tecnica è altresì utile negli SPORTIVI, amatoriali o meno.
NUOVI ELETTRODI CONTRO IL PARKINSON
In Italia si contano circa 150.000 malati di morbo di Parkinson ed altri 50.000 con parkinsonismo. Presso il Centro di Neurochirurgia dell’Ospedale CTO Alesini in 2 pazienti con Parkinson avanzato, di 69 e 58 anni, è stato effettuato il primo impianto di un nuovo tipo di elettrodo collegato con un neurostimolatore a corrente continua. Questa permette di non risentire delle variazioni di impedenza presenti nei mesi successivi all’intervento.
La tecnica: il nuovo elettrocatetere viene inserito nel NUCLEO SUBTALAMICO bilateralmente; il terminale esterno è posto in sede sottoclaveare. Questo tipo di terapia ha pure il vantaggio di consentire un netto risparmio nell’assunzione di farmaci.
Immagine tratta dal volume “Reumatologia dell’età evolutiva” di Lelio Zorzin, Ed. Piccin. 2001
Genu recurvatum
Si tratta di una deformazione in iperestensione patologica del ginocchio, secondaria a cedimento delle strutture di contenimento e ad eccessivo compenso dei muscoli estensori. Si osserva più frequentemente nell’adolescenza e spesso si corregge spontaneamente con l’età. Dal punto di vista etiopatogenetico tale condizione è descritta nel capitolo delle sindromi da ipermobilità articolare. Può essere congenito, acquisito, da compenso, nervoso, osteogenetico, post-traumatico o posturale. Causa più frequente è la flessione plantare del piede, sia per contrattura, sia per equinismo spastico. Una buona pratica riabilitativa è quella del rinforzo dei muscoli flessori del ginocchio.
Lelio R. Zorzin
Carcinoma mammario metastatico HER-2 positivo: prospettive di terapia
HER-2 è una proteina con funzione recettoriale transmembrana. In condizioni fisiologiche modula la crescita cellulare, ma è prodotta in eccesso in circa un quinto dei tumori mammari. La presenza di HER-2 sulla superficie di cellule del carcinoma mammario favorisce sia la sopravvivenza sia la crescita delle cellule cancerose. In pratica la presenza di HER-2 si associa a una maggiore aggressività della neoplasia con ridotta sopravvivenza.
La ricerca con farmaci antineoplastici ha da diverso tempo identificato nel HER-2 un target da utilizzare per bloccare o ridurre la crescita neoplastica. È noto il trastuzumab (nome commerciale Herceptin), anticorpo monoclonale umanizzato, che svolge un ruolo di blocco su HER-2. HER-2, che legandosi specificamente al fattore di crescita umano dell’epidermide, determina la crescita tumorale. Il farmaco impedisce questo legame bloccando il recettore sovraespresso.
Un altro anticorpo monoclonale è stato prodotto, in grado di legarsi a HER-2: il pertuzumab. Questo è classificato nel gruppo degli agenti inibitori della dimerizzazione HER. Sostanzialmente pertuzumab inibisce la dimerizzazione di HER2 con altri recettori HER, determinando un rallentamento della crescita tumorale. Poiché pertuzumab ha un sito di legame su HER-2 diverso da quello del trastuzumab, si è pensato di ottenere un effetto addittivo utilizzando i due anticorpi.
La FDA ha da poco tempo autorizzato la combinazione di entrambi nella terapia per la neoplasia mammaria. Infatti i risultati a circa 20 mesi di trattamento hanno dimostrato che pertuzumab, trastuzumab e docetaxel (chemioterapico ad azione antimitotica associato nella sperimentazione in entrambi i gruppi di donne incluse nel protocollo) aumentano in modo significativo la sopravvivenza mediana libera da progressione in donne con carcinoma metastatico della mammella HER-2 positivo. (Baselga J., Cortés J., Sung-Bae K. et al., Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer N. Engl. J. Med. 2012; 366:109-119).
Un batticuore di meno per il depresso
Sulla rivista Drug, Healthcare and Patient Safety W. Stephen Waring in un articolo sul rischio cardiovascolare associato all’impiego di alcuni antidepressivi mette in luce un aspetto importante di questa problematica, sia per l’uso esteso dei farmaci antidepressivi sia per l’esistenza di fattori confondenti che rendono difficile arrivare a un giudizio conclusivo. Un marker significativo è l’allungamento del QT all’esame elettrocardiografico, allungamento che può associarsi al rischio di aritmie.
Poiché esiste il rischio che l’insorgere di problemi cardiaci con l’uso di antidepressivi sia correlato a pre-esistenti anomalie funzionali/organiche, valutando condizioni cliniche ben note come l’ipertensione o il diabete, l’autore nelle conclusioni propone di eseguire un elettrocardiogramma prima e dopo la somministrazione del farmaco antidepressivo. Se non compaiono alterazioni e se il quadro si mantiene stabile anche in controlli successivi, è possibile continuare il trattamento con buona tranquillità. Se compaiono anomalie del tracciato, caso per caso, sarà possibile ricorrere a una variazione di dose o alla sospensione del trattamento utilizzando un altro prodotto (Waring W. S. Clinical use of antidepressant therapy and associated cardiovascular risk Drug, Healthcare and Patient Safety 2012:4 93–101).
Imparare con arte
Esistono iniziative utili e divertenti, in grado di stimolare l’osservazione clinica e la dimensione culturale del nostro tempo. Così è stato per i due giorni di studio presso la bella sede della Protomoteca del Campidoglio, a Roma, grazie a DermArt, convegno trasversale (come recita la brochure), fuori dagli schemi, aperto a dermatologi, cosmetologi, specialisti di varie discipline mediche.
I dermatologi che hanno ideato l’evento (Massimo Papi e Biagio Didona) hanno avuto l’idea brillante (e astuta) di accostare un’“analisi estetica” alla morfologia variabile e multiforme delle lesioni cutanee, ricordandoci di guardare la pelle come “fosse una tela pittorica”. DermaArt: dermatologia fra scienza e arte. Linee, forme e colori nelle malattie della pelle. Molto più che un evento interessante senza schemi, un evento che può suggerirci un’applicazione ad altre discipline dell’area medica stimolando la nostra fantasia e facendoci riflettere sulle interazioni più varie che spesso sfuggono o si disperdono nella pratica quotidiana delle professioni sanitarie (Roma 5-6, ottobre 2012).
IL CANCRO DEL COLON-RETTO: PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA. I PUNTI ESSENZIALI
È VERO CHE I TUMORI DEL COLON E DEL RETTO SONO COSÌ FREQUENTI E PERICOLOSI ?
Il tratto terminale dell’intestino (intestino crasso) è costituito dal colon e dal retto. Il tumore del colon-retto è dovuto alla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa che riveste questo tratto. Si preferisce dividere questi tumori in neoplasie del colon e neoplasie del retto poiché anche se condividono la gran parte dei meccanismi patogenetici e i fattori di rischio, essi si presentano con quadri clinici differenti e soprattutto richiedono percorsi diagnostico-terapeutici distinti.
Nei Paesi occidentali (dove è più diffuso) il cancro del colon-retto rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalità, dopo quello della mammella nella donna e quello del polmone nell’uomo.
In Italia l’incidenza di questo tumore è di oltre 37.000 casi per anno con un aumento della frequenza a partire dai 60 anni e il picco massimo tra i 75 e gli 80 anni. Entrambi i sessi sono egualmente colpiti e non vi sono differenze neanche nel tasso di mortalità che negli ultimi anni si è però abbassato, anche grazie alla diagnosi precoce e al miglioramento dei percorsi terapeutici.
Le sedi più colpite sono il sigma e il retto che da sole rappresentano oltre il 50% delle localizzazioni seguite dal colon ascendente, colpito in un quarto dei casi, mentre colon discendente e trasverso sono molto più raramente interessati.
QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO PER QUESTI TUMORI ?
L’alimentazione. Una dieta ad alto contenuto calorico e di grassi animali, con un ridotto apporto di fibre, è associata a un aumento di incidenza di cancro colon-rettale mentre una dieta ricca di fibre vegetali sembrerebbe associata a una minore incidenza di tumori intestinali.
L’ereditarietà. Vi è un aumento del rischio di sviluppare il cancro del colon-retto nei consanguinei di pazienti affetti. È possibile infatti ereditare “caratteristiche genetiche” che predispongano al tumore del colon-retto. Vi sono poi vere e proprie malattie a trasmissione familiare che aumentano notevolmente il rischio di sviluppare il cancro del colon-retto come le poliposi adenomatose familiari (FAP), la sindrome di Gardner, la sindrome di Turcot o la carcinosi ereditaria non poliposica (HNPCC o sindrome di Lynch).
L’età.
Come per la maggior parte dei tumori anche il cancro del colon-retto colpisce prevalentemente l’età anziana, con un aumento dell’incidenza progressivo con l’aumentare dell’età a partire dai 60 anni. Questo dato è molto importante e va ricordato perché è sempre più frequente, oggi, il riscontro di tumori colon-rettali in pazienti ultra ottantenni che hanno interrotto la sorveglianza preventiva perché ritenuti ormai “fuori pericolo”.
La presenza di formazioni polipoidi del colon e del retto.
La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione maligna di polipi, piccole escrescenze benigne della parete interna del colon e del retto, legate alla proliferazione delle cellule della mucosa intestinale. Non tutti i polipi intestinali rappresentano lesioni precancerose, infatti solo i polipi adenomatosi hanno la capacità di trasformasi in neoplasia maligna, mentre polipi iperplastici (detti anche infiammatori) ed amartomatosi (o di Peutz-Jeghers) hanno una probabilità quasi nulla di sviluppare tumori. La probabilità che un polipo adenomatoso evolva verso una forma neoplastica è, di solito, in relazione alle sue dimensioni (inferiore al 2% sotto i 1,5 cm; 2-10% tra 1,5 e 2,5 cm e 10% sopra i 2,5 cm). Il processo di evoluzione da polipo a cancro solitamente impiega diversi anni per la completa trasformazione.
Malattie croniche infiammatorie intestinali.
Il Morbo di Crohn e la Retto-Colite Ulcerosa espongono i soggetti affetti a un rischio aumentato di sviluppare lesioni neoplastiche del colon e del retto rispetto alla popolazione sana.
COME SI FA A PREVENIRE QUESTI TUMORI?
La prevenzione e la diagnosi precoce appaiono particolarmente importanti nella cura di questo tipo di tumore, contribuendo alla riduzione dei tassi di incidenza e mortalità. La caratteristica trasformazione polipo-cancro apre ampi spazi alla possibile prevenzione di queste malattie attraverso l’eradicazione dei polipi. La colonscopia è metodica importantissima perché, oltre alla diagnosi, permette di individuare e di asportare, endoscopicamente, i polipi, interrompendo la sequenza polipo-cancro; ottenendo prevenzione, diagnosi e terapia. È per questo che ogni persona, soprattutto in presenza di consanguinei malati di cancro del colon-retto, dovrebbe eseguire almeno una colonscopia ogni 10 anni a partire dal cinquantesimo anno di vita.
Il valore diagnostico del sangue occulto nelle feci è molto scarso (sensibilità intorno al 60%) e dovrebbe rappresentare unicamente uno strumento per lo screening di massa. Proprio per la sua bassa sensibilità (uno studio condotto su oltre 20.000 pazienti ha dimostrato che circa il 20% dei pazienti con cancro del colon avevano negativa la ricerca del sangue occulto nelle feci – Morikawa et al., Gastroenterology 2005; 129: 422-42) questo esame non andrebbe prescritto, se non in associazione alla colonscopia, come esame diagnostico in presenza di sintomi da possibile neoplasia colon-rettale.
Il National Cancer Institute, negli USA, ha suggerito linee guida di comportamento al fine di prevenire il rischio di sviluppare il carcinoma del colon-retto:
• modificare la dieta (aumentando il consumo di frutta e verdura, riducendo l’assunzione di grassi al 30% delle calorie totali, di alcolici e in genere di cibi salati, conservati o affumicati).;
• combattere l’obesità ed eseguire attività fisica;
• sottoporsi a colonscopia ogni 5 anni a partire dai 50 anni o, in presenza di fattori di rischio ereditari, dai 40 anni.
QUALI SONO I SINTOMI DI QUESTI TUMORI ?
Nella maggior parte dei casi i polipi del colon e del retto non danno sintomi (solo nel 5 % dei casi possono dar luogo a piccole perdite di sangue identificabili). In presenza di un cancro del colon-retto i sintomi possono essere molto variabili e sono legati alla sede e soprattutto all’estensione del tumore. Purtroppo, il cancro del colon diviene sintomatico quando il tumore è talmente grande da creare difficoltà al regolare transito delle feci. In presenza di una voluminosa neoplasia del colon destro solitamente si assiste a fenomeni di diarrea alternati a stipsi (alvo alterno), al contrario in presenza di una lesione del colon discendente o del sigma è frequente la stipsi ingravescente fino ad arrivare all’occlusione intestinale. Oggi purtroppo, è ancora molto frequente la diagnosi di cancro del colon in pazienti anziani che si presentano in pronto soccorso con un occlusione intestinale.
Il sanguinamento, frequente nelle neoplasie colon-rettali, è spesso celato dalla sua commistione con le feci soprattutto se origina da una lesione del colon destro o del trasverso. Un sanguinamento rosso vivo dal retto in occasione dell’evacuazione può essere spia di una neoplasia del retto, del sigma o del colon discendente e dovrebbe rappresentare un importante indice di allarme che deve spingere il soggetto a sottoporsi a una colonscopia. Purtroppo troppo spesso questo sintomo viene banalizzato e ricondotto a un sanguinamento delle emorroidi soprattutto in presenza di una malattia emorroidaria evidente, con un conseguente allungamento dei tempi di diagnosi e gravi ripercussioni sulla possibilità di cura di queste malattie.
Vi sono poi sintomi aspecifici che dovrebbero far sospettare una neoplasia del colon soprattutto in presenza di uno o più fattori di rischio. Questi sintomi aspecifici sono: stanchezza, eccessiva affaticabilità, inappetenza, dimagrimento e soprattutto anemia.
COME SI FA LA DIAGNOSI DI QUESTI TUMORI ?
La diagnosi di cancro del colon o del retto viene eseguita prevalentemente attraverso la colonscopia totale o pancolonscopia. La colonscopia totale è un esame che consente lo studio della mucosa del colon e del retto oltre che, se necessario, degli ultimi centimetri dell’ileo distale. Questo esame si esegue introducendo un particolare strumento a fibre ottiche (colonscopio) dall’ano fino ad arrivare alla valvola ileocecale.
Se necessario è possibile risalire nell’ileo distale, con la possibilità di evidenziare eventuali patologie del colon-retto come polipi, diverticoli, infiammazioni o tumori. L’utilizzo di un sistema a visione diretta consente anche di poter eseguire biopsie della mucosa oltre che di asportare polipi o aree di mucosa patologica o iniettare medicamenti.
Per eseguire l’esame è necessaria la pulizia intestinale che si esegue assumendo soluzioni lassative. L’esame solitamente nei centri qualificati viene condotto in sedazione, un particolare tipo di anestesia che consente di non accorgersi dei fastidi che l’esame può arrecare ma che viene rapidamente eliminata e consente al paziente di ritornare a casa poco tempo dopo la fine della procedura.
La pancolonscopia ha un importante valore preventivo per il tumore del colon retto perché questo si sviluppa con un lungo processo di degenerazione delle cellule della mucosa che inizia con una lesione benigna, il polipo, e termina con una neoplasia maligna. L’eradicazione dei polipi eventualmente presenti interrompe perciò questo percorso degenerativo impedendo la formazione di una lesione neoplastica. Per questo motivo le linee guida internazionali consigliano l’esecuzione di una pancolonscopia al raggiungimento dei 50 anni e la sua ripetizione periodica ogni 5-8 anni. Nei casi di familiarità per cancro del colon-retto la prima pancolonscopia andrebbe eseguita al raggiungimento del 40° anno.
La colonscopia virtuale o colongrafia-TC (esame radiologico condotto attraverso la TC) se da una parte ha il vantaggio di essere un esame meno invasivo della colonscopia tradizionale (non vanno trascurate le radiazioni che vengono assorbite durante l’esame e che sono alte) ha però alcune importanti limitazioni, come l’impossibilità di eseguire biopsie e quindi la necessità di sottoporre successivamente il paziente a colonscopia tradizionale in presenza di un sospetto di cancro del colon. Altra importante limitazione è la sensibilità diagnostica inferiore a quella della colonscopia tradizionale e i costi elevati della procedura. Per questi motivi la colonscopia virtuale trova indicazione se la colonscopia tradizionale viene rifiutata dal paziente o se per particolari condizioni anatomiche non è possibile eseguirla o completarla.
Il clisma opaco con doppio mezzo di contrasto (esame condotto sotto guida radiologica tradizionale) ha una sensibilità globale pari al 94% ma questa scende al 83% per polipi compresi tra 6-9 mm e al 22% per polipi sotto i 3 mm. L’accuratezza diagnostica è inoltre molto variabile in rapporto all’esperienza del radiologo. Inoltre, come la colonscopia virtuale questo esame non consente l’esecuzione di biopsie e deve essere seguito da colonscopia tradizionale in caso di riscontro di neoformazioni coliche. Vista la sua scarsa sensibilità diagnostica il clisma opaco andrebbe prescritto solo nell’impossibilità di eseguire una colonscopia tradizionale o virtuale.
COME SI CURANO QUESTI TUMORI ?
Una volta posta diagnosi di cancro del colon è necessario stadiare la malattia in modo tale da poter programmare il corretto percorso terapeutico. La stadiazione consiste nella determinazione dell’estensione del tumore basata su un sistema di classificazione detto TNM, che valuta l’infiltrazione da parte del tumore della parete del colon (T), dei linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi (M).
La stadiazione delle neoplasie del colon viene solitamente eseguita attraverso l’esecuzione di una TC total body o TC torace-addome e pelvi al fine di evidenziare eventuali metastasi a distanza (fegato, polmoni, cervello, ossa).
Un ecografia epatica può essere molto utile nello studio delle metastasi da colon-retto come pure il classico RX torace.
Per quanto riguarda le neoplasie del retto indispensabile se la neoplasia è localizzata nel tratto finale del retto (retto extraperitoneale o sottoperitoneale) è la determinazione dell’invasione circonferenziale (lo sviluppo della malattia tra i vari strati della parete del retto o oltre questa) e della presenza di linfonodi sospetti nel mesoretto. A tal fine molto utile risulta l’ecografia trans-anale che ha un’accuratezza diagnostica del 85,29% (sensibilità 70,59% e specificità 90,20%). Molto utile e con una sensibilità ancora superiore all’ecografia è la risonanza magnetica pelvica che presenta un’accuratezza diagnostica del 89,70% (sensibilità 79,41% e specificità 93,14%).
L’utilità di altri esami come la risonanza magnetica addominale, la TC-PET e la scintigrafia ossea per la stadiazione delle neoplasie del colon e del retto è da valutare caso per caso.
La determinazione dei marker tumorali nel sangue (nel colon-retto vengono utilizzati il CEA ed il Ca 19-9; utile può essere anche il Ca 15.3) non serve nella stadiazione del tumore ma va sempre eseguita prima del trattamento perché avrà un utilità nella valutazione dell’efficacia della terapia e soprattutto nella sorveglianza post-trattamento.
La terapia ottimale del cancro del colon è ovviamente l’asportazione chirurgica del tumore che può essere associata a seconda della stadiazione del tumore alla chemioterapia. Purtroppo la chirurgia non rappresenta, sempre, la “migliore opzione terapeutica”, come ad esempio in presenza di multiple metastasi epatiche e di un tumore che non occlude il lume del colon in cui è preferibile iniziare il percorso terapeutico con la chemioterapia riservando alla chirurgia uno spazio in relazione alla risposta alla terapia medica.
Per quanto riguarda le neoplasie del retto extraperitoneale l’approccio terapeutico differisce da quello appena descritto per il colon e che vale anche per il retto alto o intraperitoneale. Nei tumori del retto extraperitoneale è stato ampiamente dimostrato come l’esecuzione prima dell’intervento chirurgico della radioterapia associata a una chemioterapia “sensibilizzante” (terapia neoadiuvante) possa consentire di ottenere migliori risultati terapeutici rispetto alla sola chirurgia. In casi particolari, come in presenza di un voluminoso tumore che rischia di chiudere il lume intestinale, è possibile eseguire prima l’intervento chirurgico e successivamente eseguire la radio e chemioterapia (terapia adiuvante).
La terapia chirurgica del cancro del colon-retto prevede l’asportazione del tratto colico sede del tumore assieme ai vasi e ai linfonodi tributari di quella regione. A seconda della sede del tumore si parlerà quindi di emicolectomia destra (per i tumori del colon destro e del cieco), emicolectomia dx allargata al trasverso (per i tumori della flessura destra e del trasverso prossimale), resezione colica segmentaria o atipica (per i tumori del colon trasverso e della flessura sinistra), emicolectomia sinistra (per i tumori del colon sinistro o del sigma), resezione anteriore del retto (per i tumori del sigma distale e del retto) e resezione del retto intersfinterica.
Oggi è possibile eseguire tutti questi interventi con tecnica laparoscopica (cioè mediante la creazione di 3-5 piccole incisioni attraverso le quali vengono inseriti ferri chirurgici miniaturizzati e una telecamera) con gli stessi identici risultati dal punto di vista della cura del tumore rispetto alla chirurgia tradizionale. La chirurgia laparoscopica, grazie all’assenza dell’ampia incisione chirurgica, ha il vantaggio di ridurre il dolore post-operatorio, i tempi di ripresa funzionale dell’intestino, i tempi di allettamento del paziente migliorando notevolmente la durata e la qualità del post-operatorio. Purtroppo, però, non è sempre possibile eseguire una resezione del colon o del retto per via laparoscopica soprattutto in presenza di tumori molto voluminosi o di una occlusione intestinale.
IN CONCLUSIONE QUALE MESSAGGIO DEVE ESSERE DIFFUSO?
È un messaggio rassicurante perchè la diagnosi e la terapia del cancro del colon e del retto hanno subito importanti evoluzioni negli ultimi decenni raggiungendo ottimi risultati terapeutici in presenza di neoplasie non avanzate. È perciò fondamentale una diagnosi quanto più precoce possibile non trascurando sintomi come la presenza di sangue nelle feci, improvvisa stitichezza o episodi ripetuti di diarrea o infine dolori, gonfiore addominale o stati di anemia.
Ancora più importante è però la prevenzione di questi tumori che si può fare semplicemente sottoponendosi a colonscopia ogni 5 anni a partire almeno dal cinquantesimo anno di età.
NEL DUBBIO DOSARE LE IMMUNOGLOBULINE
COME ORIENTARCI
“Caro dottore, sono stato sempre bene, ma da qualche inverno mi prendo tutte le influenze e sono costretto a fare gli antibiotici, sono proprio stufo. Magari ho gli anticorpi che non funzionano. Cosa si può fare ?”. Domande di questo tipo non sono rare per il medico e spesso derivano inevitabilmente dalla stessa situazione clinica che il paziente illustra. Il termine “anticorpo” è anche di uso abbastanza frequente con riferimento ad altre situazioni della vita comune. Per esempio si dice, nel linguaggio di ogni giorno, che “quella povera donna ne ha subite tante, ma ormai ha fatto gli anticorpi”. Vuol dire: si è consolidata contro le avversità della vita.
Oppure, con significato meno frequente, “dopo una dittatura le persone formano gli anticorpi e quindi sono più preparate a difendersi”. Insomma anticorpo è un’idea, un riferimento a qualcosa che difende il nostro organismo, ma anche un’astrazione semantica. In realtà in Immunologia, e quindi nella Medicina pratica, gli anticorpi rappresentano un componente assai importante del nostro organismo e la loro struttura chimica, una volta svelata, ha costituito un enorme passo avanti nelle conoscenze che la ricerca ha consentito di acquisire studiando le nostre capacità di difese dai germi.
UNA MOLECOLA ASTUTA
Il modello della struttura di un anticorpo quale noi lo conosciamo deriva da studi di biochimica, cristallografia ed indagini funzionali strettamente finalizzate all’analisi della risposta immunitaria umorale. Le proprietà biologiche (“esecutive”) di un anticorpo risiedono nella sua porzione costante; mentre la capacità di riconoscimento dell’antigene è situata nella conformazione tridimensionale che assumono le Complementary Determinig Regions sia della parte variabile della catena pesante sia di quella leggera (fig. 1).
L’azione difensiva degli anticorpi è espressa secondo tre modalità: opsonizzazione (ad opera di fagociti e macrofagi), lisi della membrana della cellula bersaglio (resa possibile dalla cascata complementare), azione citotossica mediata dal recettore Fc (meccanismo ADCC, per esempio associato alla funzione delle cellule NK).
Ma andiamo per ordine. Prima di tutto chiarezza nel linguaggio. Sebbene i termini immunoglobulina e anticorpo vengano usati nel linguaggio medico in forma alternativa, in realtà non dicono proprio la stessa cosa. Per anticorpo si intende una molecola proteica che viene prodotta nel corso di una reazione immunitaria e svolge un’azione antagonista verso una sostanza estranea (antigene), e solo quella, che è in precedenza venuta a contatto con l’organismo (fig. 2).
Ogni anticorpo viene prodotto in modo tale che la sua struttura corrisponda in modo specifico a quella di un dato antigene (la sostanza estranea), antigene con il quale la molecola reagisce e si combina.
Ogni antigene presenta componenti “strutturali” che interagiscono specificamente con gli anticorpi: queste parti degli antigeni si chiamano epitopi.
In Immunologia, con il simbolo Ig si identificano le immunoglobuline, globuline implicate variamente nella risposta immunitaria, diverse per struttura chimica, peso molecolare e funzione. In sostanza si riconoscono cinque gruppi di immunoglobuline, gruppi all’interno dei quali, con proprietà analoghe funzionalmente ma con differenti specificità verso le sostanze estranee si collocano gli innumerevoli anticorpi che il nostro organismo è in grado di produrre. In pratica, si dosano le immunoglobuline, e in seconda istanza, se necessario, si possono dosare i singoli anticorpi prodotti verso un determinato antigene. Ma quest’ultima non è una procedura che si può considerare di routine.
Per semplificare parliamo allora di immunoglobuline: glicoproteine idrofile presenti in soluzione nei fluidi corporei e sulla membrana di numerose cellule immunitarie. L’immunoglobulina è dunque una struttura glicoproteica in grado di combinarsi con l’antigene specifico, assumendo la funzione operativa di anticorpo. Gli anticorpi circolano nel sangue dove possono neutralizzare antigeni potenzialmente patogeni. Essi risultano alquanto eterogenei e sono in grado di combinarsi con i rispettivi determinanti antigenici (policlonalità della risposta naturale). Il modello acquisito sulla natura strutturale dell’anticorpo deriva da numerosi studi di biochimica che hanno permesso di valutare la struttura primaria, secondaria e terziaria della molecola. Di base si riconoscono una catena pesante (p.m. 50.000) e una catena leggera (p.m. 25.000).
La catena leggera (L) è legata a quella pesante (H) per mezzo di un legame disolfuro covalente, al quale si associano altri tipi di legami non covalenti. Trattando l’anticorpo con una sostanza chiamata papaina è possibile ottenere tre frammenti separati: una frazione Fc (frammento cristallizzabile) e due frazioni Fab (Fragment antigen-binding). Se viene utilizzata pepsina rimane un frammento dell’anticorpo in grado di precipitare l’antigene e siglato con il termine F(ab’)2 (fig. 3).
DUE PREMI NOBEL PER CAPIRCI QUALCOSA
Grazie agli studi di G. M. Edelman e R. R. Porter (insigniti del premio Nobel proprio per gli studi sulla struttura degli anticorpi) si sviluppò il modello della molecola anticorpale a forma di Y (in modo particolare della IgG). Successive indagini hanno consentito di descrivere in modo più definito la composizione catenaria dell’immunoglobulina, e ne è derivato il modello di riferimento che comprende due catene leggere k e l (frazione costante) e 5 isotipi della catene H (m, g, a, d, e). Variazioni minori identificabili nelle sequenze delle catene g e a permettono di differenziare anche 4 sottoclassi g (g1, g2, g3, g4) e 2 sottoclassi a (a1 e a2).
Per comprendere l’interazione tra molecola di antigene e anticorpo è stato necessario analizzare la struttura dell’immunoglobulina, identificando la sua collocazione nello spazio quale risultante dell’organizzazione primaria (sequenza aminoacidica), secondaria (riavvolgimento delle catene polipeptidiche), terziaria (costituzione dei domini globulari compatti) e quaternaria (interazione fra i domini globulari appartenenti a catene pesanti e leggere). Nell’assetto operativo funzionale per il legame con l’antigene l’indagine chimica delle sequenze aminoacidiche appartenenti alla regione variabile ha consentito di individuare regioni ipervariabili che nella specie umana sono tre, sia nella catena leggera sia in quella pesante. Le regioni framework (di struttura) rappresentano l’altra parte della porzione V (variabile).
Le regioni ipervariabili danno luogo al vero sito combinatorio con l’antigene, e costituiscono l’espressione della complementarietà. Un contributo fondamentale all’indagine stereochimica è stato fornito dalla cristallografia e dall’analisi di diffrazione di raggi X. Con questo approccio si è messo in evidenza come il legame tra antigene e anticorpo induca un riassetto strutturale di entrambe le molecole. In particolare si è delineato un modello dell’immunoglobulina nel quale possiamo distinguere con buona approssimazione una parte di “interazione” con il non-self e una frazione esprimente le “proprietà” biologiche. Gli anticorpi vengono prodotti da un particolare tipo di cellule: i linfociti B. Poiché l’immunoglobulina è, per definizione, proprio il recettore dislocato sui linfociti B, risulta importante differenziare il prodotto finale dalla molecola inserita sulla membrana del linfocita B. Pertanto avremo una immunoglobulina di secrezione ed una immunoglobulina di membrana o di superficie (membrane-Ig).
Esaminando ancora in dettaglio alcuni aspetti funzionali delle immunoglobuline si deve sottolineare che esse esplicano il loro ruolo difensivo non eliminando direttamente l’antigene patogeno ma identificandolo prima di attivare la vera risposta biologica. Infatti nell’anticorpo la parte variabile “scopre” il proprio target e si combina con esso, mentre la regione costante può interagire in vario modo con molecole del plasma (complemento) o presenti su cellule (recettori per Fc). Sono le proteine associate all’anticorpo e i recettori per l’anticorpo che completano la fase distruttiva necessaria a eliminare l’invasore non-self. Neutrofili e macrofagi possiedono i recettori per Fc (FcR, Fc receptor) e sono in grado di legare gran parte delle immunoglobuline IgG. In questo modo viene attivata la fagocitosi mediante un processo di opsonizzazione (fig. 4), molto efficace se una cellula estranea (per esempio quella di un batterio) viene circondata da un insieme di anticorpi ciascuno dei quali agganciato dagli FcR.
Le IgG (sottoclassi 1, 2, 3) e le IgM possiedono la capacità di attivare le glicoproteine del sistema complementare. In questo modo possono inattivare il bersaglio e determinare la sua lisi in funzione della proprietà posseduta di indurre un danno sulla parete della cellula target. Anche le cellule NK (Natural Killer) possono giovarsi della presenza, sulla loro membrana, del recettore di Fc per le IgG. Si attiva in questo modo un processo definito ADCC (Antibody-Dependent Cell-Mediated Cytotoxicity). Operativamente le IgG sono le uniche molecole in grado di attraversare la barriera placentare ed esse, a partire dal sesto mese di gestazione, conferiscono al feto una vera immunizzazione passiva, necessaria alla difesa dell’organismo non ancora in grado, alla nascita, di svolgere un’efficace e matura risposta immunitaria.
I PRODUTTORI SPECIALIZZATI: LINFOCITI B
Al momento dell’attivazione linfocitaria B, durante la divisione cellulare, una parte della progenie acquisisce il significato di cellule memoria, mentre la parte restante si specializza ed è riconoscibile morfologicamente come una figura cellulare altamente impegnata nella sintesi e secrezione di immunoglobuline (plasmacellula). La plasmacellula rappresenta il momento conclusivo della differenziazione cellulare: in microscopia elettronica sono riconoscibili un abbondante reticolo endoplasmatico rugoso e il complesso del Golgi, fortemente impegnati nella sintesi di una grande quantità di proteine. La plasmacellula ha una vita breve che non supera le 18-24 ore, sebbene talora sia possibile una durata di qualche giorno o poche settimane. Le molecole di immunoglobulina prodotte dopo l’attivazione linfocitaria sono distinte in base a diverse proprietà di struttura chimica e di risposta biologica. Utilizzando opportuni antisieri si riconoscono cinque differenti classi (isotipi): IgM, IgG, IgA, IgD, IgE, che hanno consistenti differenze nelle sequenze aminoacidiche della regione CH. Le differenze in regione CH sono riconosciute come m, g, a, d ed e e definiscono pertanto la rispettiva immunoglobulina.
Le classi g e a sono a loro volta distinte in sottoclassi g1, g2, g3, g4 e a1, a2 sulla base di ulteriori piccole differenze sempre nella regione CH. Le cinque classi immunoglobuliniche dell’uomo possono inoltre differire in base al coefficiente di sedimentazione, mobilità elettroforetica e numero delle unità-base con le quali le molecole vengono assemblate. La distribuzione normale (mg/dL) nel siero dell’individuo adulto varia in ordine decrescente secondo la sequenza IgG>IgA>IgM>IgE>IgD.
Anche l’emivita delle immunoglobuline non è la stessa per le diverse sottoclassi: IgG (giorni 24), IgA (giorni 12), IgM giorni (5-6), IgE ed IgD (giorni 2). Nell’ambito delle sottoclassi, l’emivita delle IgG può variare ancora: in particolare le g3 non superano i 7 giorni rispetto alle 4 settimane delle altre IgG. Un ulteriore aspetto caratteristico delle immunoglobuline riguarda la distribuzione dei ponti disolfuro tra le catene leggere, tra le catene leggere e pesanti e tra le catene pesanti. La IgA2 presenta una particolare natura del legame in quanto le catene leggere L sono tra loro legate in modo covalente, mentre è di tipo non covalente la relazione L-H.
Studiando alcune caratteristiche biologiche (in prima approssimazione un anticorpo è divisibile in due parti: quella -NH terminale che lega l’antigene e l’altra, la -COOH terminale, che risulta depositaria delle proprietà “operative”), le immunoglobuline possono essere ulteriormente distinte dal punto di vista funzionale: le IgG attraversano la placenta (non le altre), la capacità di fissare il complemento (via classica) è massima per le IgM ed è presente sulle IgG tranne che nelle IgG4, le IgG4 e le IgA in particolare (in minor misura le IgD e le IgE) attivano la via alternativa del complemento, la capacità di lisare batteri è presente su IgG, IgA ed IgM ma fortemente espressa dalle IgA, le IgE sono immunoglobuline di spiccata attività reaginica (ruolo nelle risposte allergiche anticorpo-mediate).
Le IgM costitutivamente precedono la sintesi delle IgG sia filogeneticamente sia nell’ontogenesi della risposta immunitaria propria dei vertebrati: esse sono il fulcro della reazione primaria all’antigene e circolano nel torrente ematico come polimero formato da 5 subunità tetrapeptidiche. Il peptide aggiuntivo che lega le IgM è una catena di giunzione (J, joining), del peso molecolare di 15.000, che unisce le cinque subunità agganciando le “code” –COOH terminali. Quale immunoglobulina di primo impatto l’IgM ha una grande efficacia nella lisi dei batteri mediata dal complemento e nell’agglutinare numerosi microrganismi. Nelle classe IgM sono presenti anche gli “anticorpi naturali” probabilmente stimolati dal contatto del sistema immunitario con batteri presenti nell’intestino. Le IgG sono la classe quantitativamente più rappresentata e costituiscono il fulcro della risposta umorale secondaria svolgendo diverse funzioni di difesa: facilitano la fagocitosi dei batteri, possono neutralizzare diverse tossine e impediscono ai virus di penetrare nelle cellule bersaglio (azione difensiva di particolare efficacia durante la risposta secondaria). Il passaggio per via transplacentare ha un determinante ruolo nei meccanismi di difesa e controllo del feto, che risulta così protetto anche nei primi tre mesi dopo la nascita.
Le IgA sono la classe di anticorpi prevalentemente generata a livello mucosale (linfociti B delle placche di Peyer, tonsille palatine, tessuto linfatico aggregato alle mucose). Sono presenti nelle lacrime, nella saliva, nei vari secreti gastrointestinali e bronchiali, nel colostro, nel muco nasale. Per le IgA si deve distinguere una forma monomerica (presente nel siero) da quella dimerica delle secrezioni. In particolare, a livello delle mucose, l’IgA dimerica [IgA-J-IgA] viene protetta da una seconda catena glicoproteica (peso molecolare circa 70.000 – SC, Secretory Component) non sintetizzata dai linfociti, ma dalle cellule epiteliali della mucosa, prossimali alle sedi di produzione delle IgA stesse (placche di Peyer e linfociti della sottomucosa). Le IgA secretorie hanno una funzione importante nella difesa dell’apparato gastroenterico, respiratorio e urogenitale; possono neutralizzare i virus e i micoplasmi, lisano enterobatteri (sono in grado di attivare la via alternativa del complemento), favoriscono la fagocitosi e prevengono, in generale, il legame di adesione di microrganismi batterici a livello della superficie mucosa.
Le IgE, quantitativamente trascurabili nel siero dell’individuo sano, hanno una proprietà specifica: si legano ai mastociti e basofili. Dopo il legame dell’antigene con le IgE presenti sulla superficie cellulare si osserva la liberazione di mediatori chimici responsabili delle reazioni allergiche. Il problema del ruolo “evoluzionistico” delle IgE sembra legato alla loro capacità di contrastare le infestazioni elmintiche e di parassiti. Per le IgD molti problemi restano ancora non risolti: il loro ruolo riconosciuto riguarda la definizione di maturità cellulare (i linfociti B coesprimono, quando sono giunti a maturazione, IgM e IgD.
Dopo il contatto del linfocita B con l’antigene (per esempio conseguente a un’infezione batterica), durante la replicazione dei microrganismi patogeni si osserva una risposta primaria con produzione delle IgM. La presenza delle IgM nel sangue è significativa dopo alcuni giorni dal momento iniziale dell’infezione. La generazione delle cellule memoria consente, al successivo contatto con lo stesso antigene, una risposta più rapida ed efficiente (secondaria), con la produzione di un altro isotipo di immunoglobulina (in gran parte si tratta di IgG). La presenza di linfociti T e B cooperanti, in grado di conservare la stessa specificità per l’antigene, la presenza di un pool di cellule memoria, garantiscono una vera e propria sorveglianza cronologica arricchendo nel corso del tempo il patrimonio (repertorio) di informazioni che l’organismo può sfruttare in caso di necessità.
QUANDO DOSARE LE IMMUNOGLOBULINE
In sostanza le circostanze sono correlate ad aspetti qualitativi e quantitativi. Per esempio se vogliamo verificare quanto tempo è trascorso da un’infezione possiamo valutare il titolo delle immunoglobuline IgG e IgM. Infatti se cerchiamo gli anticorpi contro un determinato antigene virale e troviamo solo le IgM, ma non le IgG, siamo ragionevolmente sicuri che l’infezione è abbastanza recente. Se gli anticorpi che si trovano nel sangue contro un antigene (per esempio contro il Citomegalovirus) sono IgG ma non IgM è evidente che la risposta immunitaria si è spostata da IgM a IgG e quindi l’episodio è cronologicamente definito.
Attenzione: non sempre però la presenza di IgG significa guarigione, ma questo è un altro aspetto che esula da questa sintesi ed è necessario conoscere la storia naturale dell’evento patologico che cerchiamo di diagnosticare. Un aspetto quantitativo consiste nel dosare (pesare, letteralmente) le immunoglobuline circolanti. Di solito si dosano le IgG, IgA e IgM in mg/dL. In alcuni casi può essere importante dosare anche le sottoclassi di IgG (che, come abbiamo visto sono 4).
La maturazione della risposta immunitaria nella sintesi di immunoglobuline deve tener conto della “fisiologica” risposta del nostro organismo. La nostra specie, dopo la nascita, non è molto forte. Per esempio sono gli anticorpi che la madre regala al figlio a proteggerlo nei primi mesi, e la capacità di produrre immunoglobuline cresce nel tempo. Le IgA e le IgG2 hanno bisogno di alcuni anni prima di raggiungere la percentuale di concentrazione che si osserva nell’adulto. Infatti nei laboratori di analisi quando si fornisce la risposta sul dosaggio delle immunoglobuline sono riportati i valori”normali” per fasce di età.
Ancora oggi non si ha una grande diffusione di questa semplice indagine, di facile attuazione e in grado di fornire la risposta a diversi quesiti. Molti medici associano il dosaggio di immunoglobuline alla ricerca di una condizione di immunodeficienza. Questo approccio è senza dubbio ragionevole, ma non ci si deve aspettare un difetto di tutte le classi sempre marcatamente definito. In alcuni casi può esserci un difetto selettivo o può essere presente l’associazione di un difetto parziale con un altro (per esempio IgG2 e IgA).
Esiste una patologia importante, non eccezionale, anche se con prevalenza limitata nella popolazione (fortunamente) che si definisce Immunodeficienza Comune Variabile.
La persona con questa patologia si ammala di frequente perché produce pochi anticorpi delle tre classi e talora li produce anche poco funzionanti; è suscettibile ad infezioni anche gravi e può sviluppare nel corso degli anni una malattia autoimmune o una neoplasia. La dimostrazione che alla base dei sintomi riferiti (infezioni frequenti, gravi e con necessità di ricorrere all’uso di antibiotici anche per via endovenosa) c’è un decremento della produzione di immunoglobuline consente di instaurare una terapia efficace con prodotti del commercio (IgG per via endovenosa o sottocutanea) che rendono sicuramente migliore la vita del paziente costituendo un vero scudo protettivo artificiale, che però bisogna garantire per tutta la vita con periodiche somministrazioni ogni 3-4 settimane.
Le caratteristiche degli anticorpi sono chiaramente illustrate nella tabella seguente, tratta da J Allergy Clin Immunol 2012; 125:s3-23.
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ASSISTENZIALE DELLE INFEZIONI CONNATALI
Nel corso di questa breve trattazione verranno prese in considerazione solo alcune delle infezioni perinatali che possono essere trasmesse dalla madre infetta al figlio e determinare in questo una patologia grave, che può essere a insorgenza immediata o che può essere differita nel tempo e creare gravi problemi clinici. Sono prese in esame la trasmissione dell’infezione da Streptococco beta emolitico di gruppo B, problema clinico su cui si discute da oltre trenta anni ma che resta una delle cause più frequenti di sepsi neonatale precoce con elevata mortalità, le infezioni virali cosiddette emergenti, quali epatite B e C e immunodeficienza umana (HIV); infine si ricorda brevemente una classica infezione connatale, quale la sifilide, spesso dimenticata in quanto considerata “malattia d’altri tempi”, ma che con gli attuali imponenti fenomeni migratori rappresenta un problema di non rara frequenza nelle neonatologie del nostro Paese.
STREPTOCOCCO AGALACTIAE
Lo Streptococco beta emolitico di gruppo B, classificato come Streptococcus agalactiae (SGB), è un cocco Gram positivo. È molto diffuso in natura e costituisce gran parte della popolazione microbica normale orale e faringea, e può essere rinvenuto lungo tutto il tratto intestinale, nonché a livello vaginale e cutaneo. Nel neonato lo SGB è considerato il principale responsabile di gravi infezioni batteriche verticali, infatti risulta al primo posto tra gli agenti causa di meningiti e setticemie nei primi mesi di vita. Per questo negli anni sono state proposte numerose strategie e protocolli di prevenzione grazie ai quali l’incidenza della malattia, almeno per quanto riguarda la sua forma precoce (Early Onset Disease), e la mortalità ad essa correlata, sono state fortemente ridotte.
Profilassi materna:
è stato promosso l’utilizzo di uno “screening-based approach” che prevedeva la ricerca dello SGB mediante tampone vaginale-rettale tra le 35-37 settimane di età gestazionale e la somministrazione di antibiotico profilassi in travaglio (IAP) alle donne colonizzate dallo SGB o con batteriuria da SGB o con precedente figlio affetto da malattia invasiva da SGB. La colonizzazione vaginale della gravida è il prerequisito per la trasmissione madre-neonato dell’infezione precoce. Negli Stati Uniti lo SGB viene isolato nel 10-40% delle gravide, mentre in Europa la colonizzazione sembra meno frequente (1,5-30%). Popolazioni appartenenti a etnie diverse hanno differenti frequenze di colonizzazione. Ad esempio, studi trasversali statunitensi hanno dimostrato che la frequenza è più alta nelle donne ispaniche, caraibiche o afro-americane rispetto alle bianche o alle asiatiche.
La colonizzazione generalmente non produce sintomi e può essere continua, transitoria o intermittente. Per le donne non sottoposte a screening colturale al termine della gravidanza è stato suggerito il “risk-based approach” con somministrazione della terapia antibiotica intrapartum (IAP), con ampicillina o amoxicillina, alle sole donne con fattori di rischio: rottura prolungata delle membrane (PROM) >18 ore; febbre materna >38 °C in travaglio; parto pretermine (<37 settimane di età gestazionale). Per valutare nella popolazione gravide/neonati seguiti presso il nostro punto nascita, le caratteristiche epidemiologiche della colonizzazione materna/infezione neonatale da SGB e l’efficacia di un protocollo nell’individuare i neonati a rischio di infezione – riducendo al contempo il numero di indagini di laboratorio, dei prelievi nei neonati e la frequenza di terapie antibiotiche non necessarie – sono stati studiati 1.900 neonati (M53%; F 47%), di età gestazionale media di 39,07±1,42 settimane (34-43 settimane), con peso alla nascita medio di 3230±430 gr (1.930-4.740 gr), nati da n. 1.873 gravidanze, di cui 1.847 singole (97,6%), 25 bi-gemellari (1,35%) e 1 tri-gemellare (0,05%), afferenti al reparto di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale dell’Ospedale San Pietro-Fatebenefratelli di Roma, nel periodo compreso tra marzo 2008-giugno 2008 e dicembre 2008-maggio 2009. I risultati pubblicati per esteso in altra sede (D.D’Onofrio, F.S. Biagiarelli, A. Maione, M. Stegagno. Diagnostica Bios 6, 2011, 21-32) hanno permesso in sintesi di delineare le seguenti conclusioni.
1 – Nell’ambito dell’intera popolazione delle n. 1.873 donne studiate, 1.493 (79,7%) sono state sottoposte nel corso della gravidanza allo screening colturale mediante l’esecuzione di un tampone vagino-rettale per la ricerca dello SGB. Di queste 125 (8,4 %) presentava una positività per SGB, una percentuale di positività in linea con quanto segnalato dalle altre casistiche europee.
2 – Se la popolazione di donne non sottoposte a screening non per motivazioni ostetriche viene ulteriormente suddivisa in base alla provenienza delle gestanti (Italiane e dell’Europa Occidentale vs quelle dell’Europa Orientale, Africa, Asia e Sud America), si può osservare come 125 (50,4%) erano Italiane/Europa Occidentale e 123 (49,6%) straniere. Tenendo conto che la percentuale di donne di origine straniera nella popolazione studiata è del 16,5% (309 donne), la valutazione della percentuale di donne che non hanno eseguito i tamponi vagino-rettali in gravidanza risulta essere più frequente, in maniera statisticamente significativa (p=0,001) nella popolazione delle donne di origine straniera. Risulta evidente come in tali gestanti l’esecuzione dei tamponi vagino-rettali venga effettuata molto meno di frequente. Ciò è da riferire presumibilmente a fattori socio-economici, a stati di clandestinità e mancato controllo regolare delle gravidanze che più frequentemente si registra per la popolazione di donne straniere (tab. 1). Per tale motivo ai figli di madri straniere non seguite con attenzione nel periodo prenatale deve essere prestata particolare attenzione in modo da compensare, quando possibile, le eventuali mancanze nell’assistenza prenatale.
3 – Delle 125 donne che risultavano positive ai tamponi vagino-rettali per lo SGB, 86 (68,8%) hanno effettuato una profilassi intrapartum mentre 39 (31,2%) non l’hanno eseguita.
Di queste ultime 21 sono state sottoposte a taglio cesareo di elezione seguendo quindi in maniera corretta le linee guida CDC 2002 (tab. 2). Nelle restanti 18 donne positive per lo SGB (14,4% di tutte le gestanti positive) la IAP non è stata effettuata oppure è stata eseguita in maniera inadeguata.
4 – L’individuazione sulla base di dati anamnestici di neonati a rischio per infezione da SGB (quali prematurità, PROM >18 ore, febbre in travaglio o l’inadeguata IAP in madri SGB positive) ha permesso in tutti i casi di cogliere i primi segni di risposta infiammatoria (alterazioni della PCR, alterazioni dell’esame emocromocitometrico) prima che insorgesse una sintomatologia indicativa di sepsi e in tutti i casi una terapia antibiotica prevalentemente per via orale (condotta per i primi tre giorni in ambito ospedaliero e poi, per ulteriori quattro giorni, a domicilio) ha permesso, nella maggior parte dei casi, la normalizzazione del quadro ematologico ed ematochimico e la non comparsa di una sintomatologia settica.
5 – Abbiamo riscontrato un’incidenza di sepsi ad esordio precoce da SGB in 3 dei 1.900 neonati studiati (1,6‰), in accordo con quanto riportato in letteratura (0,34-1,7‰ negli Stati Uniti, 0,5-2,0‰ in Europa); in studi condotti in centri ad elevato livello di sorveglianza nei confronti dello SGB. In questi 3 neonati l’emocoltura è risultata poi positiva per SGB. Nei 3 casi di sepsi è emerso che in 2 si trattava di un’inadeguata aderenza alle linee guida proposte dal CDC del 2002 (non sono state sottoposte a profilassi due donne con tamponi vagino-rettali non effettuati o con risultato non noto e con fattori di rischio: in un caso la prematurità, nell’altro una PROM); nel terzo caso la sepsi da SGB si è sviluppata entro 48 ore dal parto in un neonato da madre con tamponi vaginali negativi e senza ulteriori fattori di rischio (e che quindi, correttamente, non era stata sottoposta a profilassi antibiotica intrapartum). I 3 neonati sono stati trattati con antibiotico terapia che ha risolto il quadro clinico e di laboratorio in due neonati.
Uno (quello di madre con tamponi negativi e con alterazioni della formula leucocitaria) è deceduto in quinta giornata di vita. Alla luce di quest’ultimo caso bisogna ribadire che la negatività dello screening colturale materno non deve dar luogo a falsi sensi di sicurezza per il personale del reparto neonati e che l’attenzione verso segni precoci di sepsi neonatale va sempre mantenuta ad alto livello.
6 – Un altro aspetto importante rilevato nello studio riportato in esame riguarda le gravidanze plurime. A tale proposito bisogna segnalare come nelle 26 gravidanze multiple osservate tutte siano state espletate con taglio cesareo, 12 con taglio cesareo d’elezione e 14 con taglio cesareo d’urgenza. Si rileva che in queste ultime gravidanze (vedi tab. 3) per un totale di 13 neonati la madre non aveva effettuato tamponi vagino-rettali.
Tale dato è forse imputabile al fatto che nelle gravidanze gemellari spesso è previsto un taglio cesareo di elezione che poi non è possibile effettuare per l’inizio di travaglio pretermine della gestante, oppure che proprio per l’inizio del travaglio pretermine non sia stato ancora effettuato il previsto tampone. Paradossalmente quindi molti dei neonati da parto multiplo, che con elevata frequenza possono essere pretermine, nascono da madre con tamponi vagino-rettali sconosciuti e diventano quindi neonati a rischio di contrarre l’infezione da SGB. Sarebbe quindi forse opportuno anticipare nelle gravidanze multiple l’esecuzione del tampone vagino-rettale per SGB a 34 settimane di età gestazionale, nonostante l’anticipata previsione di un’effettuazione di un taglio cesareo d’elezione. In caso di nascita prima delle 34 settimane il neonato viene ricoverato nel Reparto di Patologia o, se necessario, in Terapia intensiva o Sub-intensiva, dove d’ufficio viene sottoposto a screening infettivologico.
7 – Vista la bassa frequenza di colonizzazione osservata nella nostra popolazione la conoscenza della negatività dei tamponi vagino/rettali permetterebbe, in caso di parto pretermine (e quindi di uno dei più frequenti fattori di rischio che prevedono la profilassi antibiotica intrapartum in assenza di tamponi negativi) di evitare l’inutile impiego di antibiotici in una popolazione che non ne necessita. Sarebbe quindi possibile trattare tale popolazione in maniera più corretta riducendo al contempo la potenziale insorgenza di ceppi di SGB resistenti all’ampicillina che, purtroppo, cominciano a essere segnalati in letteratura.
Epatite B, C e HIV
I virus responsabili dell’epatite B (HBV), dell’epatite C (HCV) e dell’immunodeficienza umana (HIV1-2) hanno in comune la modalità di trasmissione. Tutte e tre le forme virali sono trasmesse per via parenterale in seguito a trasfusioni di sangue, derivati o componenti, all’impiego di strumenti contaminati (siringhe, aghi, ecc,), tramite rapporti sessuali non protetti e, nel neonato, per via verticale (e cioè da madre infetta al figlio) durante la gestazione, al momento del parto e dopo il parto, prevalentemente con l’allattamento al seno. Il rischio di infezione da virus dell’epatite B, epatite C e HIV1-2 in età pediatrica è attualmente riferibile in Italia quasi esclusivamente alla trasmissione per via verticale da madre infetta al figlio, grazie ai controlli sulle donazioni di sangue e sugli emoderivati.
Epatite B
L’avvento della immunoprofilassi passiva e attiva ha radicalmente mutato il destino dei nati da madre con infezione da HBV. Prima dell’avvento di questi due supporti terapeutici il rischio di trasmissione verticale dalla madre portatrice di HbsAg era valutato nell’ordine del 10-20 % e poteva raggiungere livelli di trasmissione di 70-90 % se la madre era HbeAg +. La ricerca dell’HbsAg dovrebbe essere effettuata nel corso di tutte le gravidanze. Ai nati da madre HbsAg positiva devono essere somministrate, per legge dal 1991, immunoglobuline iperimmmuni –HBIG-, alla dose di 200 U.I. alla nascita o comunque entro le prime 12 ore di vita.
Contemporaneamente deve essere iniziata la vaccinazione anti-epatite B con vaccino ricombinante. Nel caso di neonati di peso molto basso (VLBW) o estremamente basso (ELBW), l’inizio della vaccinazione deve essere rimandato fino al momento in cui il neonato non presenti una valida curva di accrescimento. Se tale evento si dovesse verificare dopo i 30 giorni di vita è proponibile la somministrazione di una seconda dose di HBIG. Nel caso di donne che si presentino al parto senza indagini prenatali e il cui stato nei confronti dell’epatite B sia ignoto, il prelievo per HbsAg deve essere effettuato al momento del ricovero e avviato con urgenza al laboratorio. In attesa della risposta delle indagini, al neonato va somministrata la prima dose di vaccino entro le prime 12 ore di vita. Ai neonati di madre risultata positiva per HbsAg le HBIG devono essere somministrate appena il risultato sia noto o entro la prima settimana di vita e comunque prima della dimissione dal Reparto Neonati qualora il risultato dell’esame non sia ancora pervenuto.
L’allattamento al seno non è controindicato in quanto non aumenta il rischio di trasmissione per via verticale dell’infezione, soprattutto quando si sia utilizzata la combinazione di immunoprofilassi passiva e attiva, né aumenta il rischio di inefficacia del programma vaccinale. Alcuni studi preliminari suggeriscono che l’estensione dell’immunoprofilassi passiva con HBIG alla madre negli ultimi tre mesi di gravidanza è in grado di ridurre significativamente la frequenza dei fallimenti dei programmi di profilassi tradizionale post-natale nel prevenire la trasmissione verticale dell’infezione. Tale approccio terapeutico dovrebbe essere riservato alle gestanti HBsAg-positive, HbeAg-positive.
Epatite C
Il virus dell’epatite C (HCV), dal momento in cui si è stati in grado di identificarlo, nel 1990, ha assunto sempre maggiore importanza come causa di epatopatie croniche. Si calcola che in Italia dalle 500.000 al 1.000.000 di persone siano infettate da questo virus. La prevalenza stimata in una popolazione normale di donne gravide varia dal 0.5 al 2.9 %. Tali percentuali aumentano nelle categorie con fattori di rischio, quali tossicodipendenti, persone infettate dal HBV o dal virus HIV, persone sottoposte a dialisi, personale sanitario esposto al sangue o a strumenti potenzialmente infetti, persone con tatuaggi o piercing. La trasmissione da madre infetta al figlio, prevalentemente al momento del parto, è attualmente la più frequente, se non l’esclusiva, causa di contagio nel bambino e la sua frequenza è stimata nell’ordine del 5% dei casi, con ampie variazioni (2-35%) a seconda della popolazione studiata. La contemporanea coinfezione col virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV) rappresenta un forte fattore di rischio di trasmissione dell’HCV (fino a 4 volte il rischio valutato per la popolazione HIV negativa).
Al momento non esistono sicuri provvedimenti in grado di ridurre la frequenza della trasmissione verticale dell’infezione e per tale motivo non esistono né protocolli per la profilassi della trasmissione verticale dell’HCV, né indicazioni a effettuare in tutte le gravidanze le indagini per l’epatite C, che andrebbero riservate per le persone con fattori di rischio. Con i dati a nostra disposizione non vi sono controindicazioni assolute all’allattamento al seno né indicazioni al taglio cesareo di elezione, che, a membrane integre, sembra essere in grado, secondo alcuni studi, di ridurre il tasso di trasmissione verticale nel caso di elevata viremia materna. Qualora tali studi trovassero una conferma in più ampie casistiche sarebbe doveroso rivalutare l’opportunità di estendere il test per epatite C a tutte le gravidanze, in considerazione anche di una attenta valutazione del rapporto costi/benefici e tenendo conto inoltre del numero di interventi di taglio cesareo necessari per ridurre anche solo dell’1% il tasso di trasmissione.
Immunodeficienza umana acquisita (HIV)
Il rischio che un neonato da madre sieropositiva per l’HIV sia infettato varia dal 13-20 % nelle casistiche europee fino al 40% riportato in Africa. Fattori di rischio per la trasmissione perinatale dell’infezione sono da ritenersi la sieroconversione materna in gravidanza, lo stadio avanzato della malattia materna con basso numero di linfociti CD4+ e alti livelli di viremia, la prematurità e la rottura prolungata delle membrane. Attualmente la frequenza di trasmissione per via verticale può essere drasticamente ridotta applicando adeguate misure preventive. La madre può infettare il figlio durante la gravidanza per via transplacentare, nel corso del parto per contatto con sangue o secrezioni vaginali infette e infine dopo il parto con l’allattamento al seno. La trasmissione nel corso del parto sembra la via preferenziale con cui l’infezione si trasmette dalla madre al figlio, che verrebbe contaminato dal contatto con il sangue materno e/o con le secrezioni cervico-vaginali nel canale del parto. La trasmissione dell’infezione si può verificare anche dopo il parto: la via di gran lunga più frequente, anche se non esclusiva, è rappresentata, come si è detto, dall’allattamento al seno. Il rischio aggiuntivo di trasmissione dell’HIV con l’allattamento al seno è valutato fra il 14 e il 30 %, per cui tale pratica è controindicata nei Paesi industrializzati, dove i latti artificiali rappresentano una valida alternativa.
Il test per HIV dovrebbe essere caldamente proposto a tutte le donne all’inizio della gravidanza.
Nelle donne con infezione da HIV la terapia combinata antiretrovirale deve essere continuata se era già in corso prima dell’accertamento della gravidanza, altrimenti deve essere iniziata, anche se le condizioni cliniche e immunologiche non sono tali da richiederla. La scelta delle combinazioni di farmaci deve essere valutata in modo da includere la zidovudina o AZT e da escludere i farmaci ad effetto teratogeno o tossico accertato (Efavirenz, Amprenavir, ddI/d4T).
Il trattamento con zidovudina o AZT (Retrovir) nella gestante e nel neonato riduce di circa due terzi il rischio di trasmissione verticale dell’infezione. Il Protocollo 076 dell’ACTG (AIDS Clinical Trial Group) prevede la somministrazione di AZT per bocca nelle donne in gravidanza a partire da 14-34 settimane di gestazione (100 mg x 5 /die) seguita, durante tutto il travaglio, da un’infusione endovenosa di AZT (2 mg/kg per la prima ora e poi 1 mg/kg/ora). Il trattamento con AZT deve essere poi continuato nel neonato (2 mg/kg/dose 4 volte al giorno) a partire da 8-12 ore dopo la nascita fino a 6 settimane di vita. Se a tale protocollo si associa l’espletamento del parto tramite taglio cesareo di elezione e l’uso di latti formulati nell’alimentazione del neonato è possibile ridurre la frequenza della trasmissione verticale dell’HIV all’1-2%.
La somministrazione di AZT in gravidanza viene ritenuta relativamente sicura in quanto ad essa sarebbe ascrivibile solo una modica anemia macrocitica facilmente trattabile con somministrazione di folati. Anche se recentemente è stata descritta una maggior frequenza di emangiomi nei neonati di madri trattate con antiretrovirali nel corso della gravidanza e sebbene gli effetti di tali farmaci a lungo termine non siano ancora noti, i vantaggi del loro impiego al momento prevalgono di gran lunga sui reali e potenziali svantaggi ad essi associati.
Nel caso che la diagnosi di infezione da HIV sia posta al momento del parto si può ricorrere alla terapia con Nevirapina (Viramune), un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa con buona diffusione nei tessuti biologici e buona capacità di ridurre la carica virale, ma verso il quale insorgono rapidamente ceppi resistenti. Il farmaco, somministrato in dose singola alla madre (200 mg in travaglio) e al neonato (2 mg/kg entro le prime 72 ore di vita) è ampiamente utilizzato nei Paesi in via di sviluppo e si è dimostrato in grado di ridurre la frequenza della trasmissione verticale dell’HIV al 13%.
Il vantaggio di tale protocollo terapeutico, oltre a quello di una notevole economicità (1 compressa da 200 mg costa circa 3 euro), è rappresentato dal poter offrire una discreta protezione anche con una dose singola a pazienti che potrebbero non voler aderire a protocolli più complessi e di più lunga durata.
Tutti i nati da madre HIV-positiva dovrebbero essere seguiti in follow-up in ambulatori specialistici sia per anticipare la diagnosi di non infezione, ma soprattutto per identificare con rapidità i bambini infetti e avviarli a protocolli protettivi nei confronti delle più frequenti infezioni opportunistiche, quali quella da Pneumocystis carini. Purtroppo la diagnosi di certezza di non infezione, basandosi sulle indagini sierologiche, può a volte richiedere fino a 18 mesi per la persistenza degli anticorpi di origine materna, sottoponendo l’ambiente familiare a un lungo periodo di ansia legata all’incertezza diagnostica.
Il ricorso a indagini virologiche, in particolar modo alla “polimerase chain reaction” (PCR) per la ricerca del DNA virale, effettuata nei primi giorni di vita (non su sangue di cordone) e successivamente a 3-4 mesi di vita permette, se le indagini risultano negative, di anticipare con ragionevole accuratezza lo stato di nato non infetto.
Se invece si riscontra una positività al DNA virale nel neonato ad una delle due precedenti menzionate date è doveroso ripetere il test nell’arco di 1-2 mesi e nel frattempo il lattante deve essere considerato come infetto, trattato con sulfametoxazolo+ trimetroprim per la profilassi della polmonite da Pneumocystis carini e seguito attentamente da un punto di vista immunologico per poter iniziare una terapia antivirale specifica nel momento più opportuno, in genere prima di un decadimento delle difese immunitarie. In casi specifici va presa in considerazione anche una regolare somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG).
Per quanto riguarda le vaccinazioni i bambini nati da madre HIV+ devono seguire il normale programma vaccinale attualmente in vigore in Italia che prevede la somministrazione del vaccino antipolio tipo Salk. A partire dal sesto mese di vita è indicata anche la vaccinazione antinfluenzale con vaccini split o a sub unità. La vaccinazione contro il morbillo è controindicata nei casi di grave immunodepressione: va considerato, d’altra parte, che questi bambini sono spesso in terapia con IVIG.
Sifilide
La lue o sifilide connatale, che è da considerarsi un prototipo delle malattie trasmesse dalla madre al figlio, ha rappresentato una sfida medica importante dalla fine del XVII secolo ai primi 50 anni del secolo scorso, fino all’avvento della penicillina. Da allora la sua importanza è andata scemando nel nostro Paese.
Attualmente con gli imponenti flussi migratori, dai Paesi dell’ex Unione Sovietica, dal Sud-est asiatico e dall’America Latina, i casi di neonati da madre con lue pregressa o in atto sono aumentati in maniera preoccupante: per questo motivo i programmi di identificazione della madre affetta da sifilide vanno intensificati nel corso della gravidanza e, nei neonati le cui madri partoriscono senza adeguata assistenza prenatale, per motivi economici, politici o semplicemente culturali, va effettuato un accurato controllo per i rischi di infezione e, ove necessario, va effettuata una adeguata terapia antibiotica e vanno programmati ambulatori specifici per il follow-up.
CISTATINA C: UN NUOVO MARCATORE DELLA FUNZIONALITÀ RENALE
La cistatina C è una proteina basica appartenente alla famiglia delle proteasi cisteiniche prodotta e rilasciata nel sangue da tutte le cellule nucleate. Si trova nel plasma e grazie al basso peso molecolare viene liberamente filtrata dai glomeruli renali, quindi riassorbita e catabolizzata per il 99% circa nel tubulo prossimale e non viene secreta. La filtrazione glomerulare rappresenta l’unico meccanismo modulatore della sua concentrazione plasmatica. Dopo il primo anno di vita i valori di cistatina C rimangono pressoché costanti fin all’età di 70 anni, quando si ha un graduale declino del filtrato glomerulare correlato all’invecchiamento, quindi un corrispettivo aumento dei livelli di cistatina C. Questo marcatore di funzionalità renale non sembra influenzato da metaboliti o da vari medicamenti, eccetto i glucocorticoidi, che falsano l’analisi della creatinina (come ad esempio la bilirubina, i chetoni, le ciclosporine, le cefalosporine o l’aspirina).
Numerose evidenze scientifiche hanno dimostrato la sua importanza nell’identificazione precoce del danno renale. La creatinina sierica è il marcatore ad oggi più utilizzato per monitorare la funzionalità renale. Tuttavia essa è influenzata da fattori non correlati alla funzionalità renale quali il sesso, l’età, la razza e la massa muscolare. Per compensare tali influenze sono state elaborate delle equazioni, come la MDRD, per ottenere una stima corretta della GFR partendo dalla misura della creatinina sierica. Purtroppo tali equazioni sono imprecise quando applicate ai soggetti anziani. Negli anziani infatti la riduzione della massa corporea induce una minore produzione di creatinina e conseguentemente tale marcatore non rappresenta un buon indicatore della velocità di filtrazione glomerulare. Inoltre è stato dimostrato che una lieve riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) induce un aumento sensibile della concentrazione plasmatica di cistatina C, mentre l’incremento di creatinina si rende evidente solo quando la velocità di filtrazione glomerulare è ridotta del 50%. La presenza di disfunzione renale nei soggetti anziani si è rilevata associata con un aumento del rischio di patologie cardiovascolari e di morte e in questo contesto la cistatina C si è dimostrata più sensibile della creatinina nella rilevazione precoce di insufficienze renali. Per lo stesso motivo tale marcatore viene utilizzato anche nel monitoraggio della nefropatia dei pazienti diabetici e pediatrici.
Recentemente sono state sviluppati diversi metodi strumentali veloci completamente automatizzati che presentano una buona sensibilità analitica. Tra questi il metodo nefelometrico è sicuramente il più utilizzato nella pratica routinaria. Brevemente, il campione umano contenente cistatina C messo a contatto con particelle di polistirene ricoperte con anticorpi specifici anti-cistatina C umana forma aggregati che causano uno scattering della luce passante attraverso il campione. L’intensità della luce deviata è proporzionale alla concentrazione della proteina presente nel campione. La concentrazione di cistatina C ottenuta viene convertita in una stima della velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Sono state sviluppate diverse formule per la conversione dei valori di cistatina C in GFR sia con correzioni per l’area della superficie corporea (mL/min/1,73m2) sia senza correzioni (mL/m in). Le più utilizzate sono le seguenti:
>con correzioni (Hoek et al., 2003)
>GFR(ml/min/1,73m2) = -4,32 +80,35/cis C;
senza correzioni (Larsson et al., 2004)
>GFR (mL/min) = 77,24 (cis C)-1.2623.
I valori della cistatina C convertiti in GFR in base all’equazione di Hoek sono riepilogati nella tabella in basso, con i risultati divisi in base agli stadi della nefropatia cronica definiti nelle linee guida Kidney Disease Quality Outcome Initiative.
Nel nostro laboratorio eseguiamo l’analisi della cistatina C utilizzando il metodo nefelometrico sugli strumenti BN Prospec e BN II (Siemens Healthcare Diagnostics).
L’esame è eseguibile tutti i giorni con risposta nelle 24 ore.
In conclusione le evidenze cliniche supportano la buona accuratezza della cistatina C nella valutazione emodinamica della funzionalità renale e la candidano come importante marcatore precoce di danno renale soprattutto nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, nei pazienti diabetici, nei pazienti pediatrici e nei pazienti con ipertensione.
